聯合射頻(pín)電(diàn)波刀(dāo)治療的(deφ<↓≥)改良大(dà)汗腺清除術(shù)臨床效果觀察

韓飛(fēi) 黎晴

【摘要(yào)】 目的(de) 探討(tǎo)聯合射頻(‍γ←♥pín)電(diàn)波刀(dāo)治療的(de)改良大(d♣αβγà)汗腺清除術(shù)和(hé)大(dà)汗腺清除術(shù)治療腋臭的(de)療效£ 差異。方法 将105例210側腋臭患者，随機(jī)分(fēn)為(wèi)兩™∏÷組，A組(38例，76側)采用(yòng)大(dà)汗腺清除術(shù)治療，B組(67例，☆‌ ★134側)采用(yòng)聯合射頻(pín)電↔≤(diàn)波刀(dāo)的(de)改良大(dà)汗腺清除術≠™ ©(shù)治療，觀察兩組切口愈合及并發症情況，并于術(shù)後6個(g₽↔÷è)月(yuè)至1年(nián)比較兩組的(de)臨床療效'÷≥。結果兩組術(shù)後均未發生(shēng)皮瓣壞死等嚴重并發症。腋臭治愈率Aπ♦✔、B兩組分(fēn)别為(wèi)82. 89% (63/76)和(hé'ק)92.54% ( 124/134 )，差異有(yǒu)統計₽' (jì)學意義(P< 0. 05);腋毛明(míng)顯減少(shǎo)的(de)有•₹(yǒu)效率A、B兩組分(fēn)别為(wèi)42.1%•和(hé)59.♦¶7%，差異有(yǒu)統計(jì)學意義(P&"βlt;0. 05);兩組術(shù)後血腫發生(shēng)率則無統計(jì)學意義(P &g≈£t;0.05)。兩組複發率比較，A組為(wèi)9.21%，B組為(wèi)1.49%， ↔ ↓$差異有(yǒu)統計(jì)學意義(P<0.05)。結論 應用(yòng)λ≤₽聯合射頻(pín)電(diàn)波刀(dāo)的(de)改良大(dà)汗腺清除術β©(shù)，可(kě)以最大(dà)限度暴露頂泌汗腺×→組織，清除頂泌汗腺和(hé)毛嚢更徹底，術(α↔shù)後腋毛明(míng)顯減少(shǎo)，可(k$↕✘σě)降低(dī)腋臭的(de)複發率。

【關鍵詞】臭汗症;射頻(pín)電(diàn)波刀(dāo);療效比♠ε較

Therapeutic effect of modified apocrinΩ∑≥→e gland removal surgery with the com‍✔$bination of high radiof&Ω₹requency knife for axillary osmidש§rosis HAN Fei，LI Qing. D≥¥↑epartment of Plastic Surgery,Shifang People♣<¥β 's Hospital, Shifang 618400÷×, China

【Abstract】 Objective To compare the therapeuti×βc effect of traditional₹£  and modified apocrine gland♥×>↕ removal surgery with the combinati£≠€€on of high radiofrequency φδ→​knife for axillary osmidrosis. Methσ ∞ods 105 cases(210 sides) were r∏‌♦₹andomly divided into>•™£ traditional group A(38 cases, 76 sides) and mo≤♦↓ dified group B( 67 cases, 134 sides).♦™§↓ The wound healing and co♥≈™mplications were recorded. The clinical effec₹'€∏t was followed up for 6-12 months af₹≤$ter operation. Results No flap‌¶©≥ necrosis happened in both groups. The cure rat®‍✔£e was 82. 89% ( 63/76 )) an∞​εd 92. 54% ( 124/134 ) in group A and B, respect₹₩ively, which was significantly diffe ₩δrent ( P < 0. 05 ) • ♥≤ The effective rate of hair ‍≠‍φremoval in group A and B was 42. 1 %， 59. 7% ( P ↔↕>< 0. 05 ) . There is no mark♥₩§αedly difference between the two groups in pε≥ostoperative hematoma( P >★π; 0. 05). The recurreδ¥nce rate in group A and B ↕™was 9. 21% and 1. 49% respectively, with a↓♣✔ statistically difference beλ₹±tween them ( P < 0. 05). Conclusions M§π odified apocrine gla←σ☆nd removal surgery with th♦∏₹↕e combination of high radi  ×£ofrequency knife can expose the©£ apocrine gland better and the gland，as weσ≈ll as hair, can be removed in the most. The re¶φ₽∞sidue hair and recurrency of osmidrosisΩδ are very lower.

【Key words】 Bromidrosis; High radiofreqδ☆εuency knife; Comparison

大(dà)汗腺清除術(shù)具有(yǒu) >↕切口小(xiǎo)、并發症少(shǎo)、術(shù)後切口隐蔽、瘢痕不♦¥(bù)明(míng)顯等特點，是(shì)目前治療腋臭的(de)常用(yòng)手術(shù)方βΩ​±法，但(dàn)仍有(yǒu)部分(fēn)患者術(shù)後出現(xiàn)腋臭的(> de)殘留和(hé)複發。為(wèi)了(le)進一(yī)步提高(gāo)頂泌汗腺組織¶σ和(hé)毛嚢的(de)清除率，以及減少✘≠≠π(shǎo)臭味殘留、降低(dī)複發率，我們對(duì)大(dà)汗腺清除術(shù)予€€ε以改良，于2009年(nián)3月(yuè)至2011年(nián)5月(yu→× è)，對(duì)105例210側腋臭患者，分(fēn)别采用(yΩ'∑δòng)聯合射頻(pín)電(diàn)波刀(dāo)的(de)改良大≠$Ω•(dà)汗腺清除術(shù)和(hé)大(dà)汗腺清除術(shù)進行(xíng♠×★δ)治療，以比較分(fēn)析此兩種方法的(de)臨π"床療效。

資料與方法

一(yī)、一(yī)般資料

本組腋臭病例均為(wèi)無活動、無出汗、未使用(yòng)₹©∏相(xiàng)關外(wài)用(yòng)藥物(wù)的(de)情況下(xià)，距離✔φ(lí)腋窩30 cm外(wài)可(kě)聞及異味。所有(yǒu)患者排除手術(sh‌© ​ù)禁忌證，非瘢痕體(tǐ)質，無腋下(xià)淋巴結腫大(dà)♦•♠↔，腋窩局部皮膚無破潰，無瘢痕形成，術(shù)前血常規及出凝血時(shí)間(jiān)檢查未₩€ε見(jiàn)異常，女(nǚ)性避開(kāi)月(yuè)經期。 本組共105例210側，₩₩£男(nán)36例72側，女(nǚ)69例138側，年(n∏ •ián)齡18~47歲，中位年(nián)齡：2★≠β$0歲。将105例患者随機(jī)分(fēn)成兩組：A組(大(dà)汗腺清除術(shù))®§π≤38例76側， 其中男(nán)11例，女(nǚ)27例，中位年(nián)齡：19歲;B組(★'≤聯合射頻(pín)電(diàn)波刀(dāo)的(de×♠♦ε)改良大(dà)汗腺清除術(shù))67例134側，其中男(nán)25例，女(nǚ)α≠×₽42例，中位年(nián)齡20歲。

二、治療方法

(一(yī))治療設備及技(jì)術(shù)參數(shù)

采用(yòng)Ellman公司(美(mě$♦i)國(guó))的(de)3.8 MHz射 £>β頻(pín)電(diàn)波刀(dāo)，最大(dà)輸♣€出功率為(wèi)120W,有(yǒu)切割、凝血、混切和(hé)射頻≠‌π₽(pín)消融4種模式，能(néng)量分(fēn)1?9檔，刀(dāo)頭為(wè §™'i)探針樣微(wēi)創電(diàn)極。

(二)術(shù)前準備

患者仰卧，雙上(shàng)肢外(wài)展上(shàng)舉，屈肘掌心向上(shàng≠←≈)。清潔腋窩，标記皮下(xià)剝離(lí)範圍，超過腋φ‌★毛所在區(qū)域1.5?2.0cm，剃除腋毛備皮，切口定位在腋窩中央順皮膚皺褶處，長(cháng&÷₽ )2.0-2.5cm。常規消毒、鋪巾，腋毛區(qū)皮下(xià)浸潤腫脹麻醉，并Ω↑¶注意将藥液均勻分(fēn)布于皮下(xià)，以利于分(fēn)離(lí)。

(三)A組：采用(yòng)大(dà)汗腺清除術(shù)

沿設計(jì)線切開(kāi)皮膚至皮下(xi δ‌φà)，用(yòng)圓頭彎剪于皮下(xià)脂肪&• ≥淺層進行(xíng)剝離(lí)，範圍到(dào)達标記線，将成形的(de)皮↕↕瓣翻轉，直視(shì)下(xià)剪除皮瓣皮下(xià)的(de)頂泌汗腺、脂↕≈∑‌肪、毛囊，保留真皮下(xià)血管網，創面基底用(yòng)高(gāo)頻(pín)電(diàn‍€<)刀(dāo)嚴密止血，雙氧水(shuǐ)沖洗創面，生(shēn ✔Ωg)理(lǐ)鹽水(shuǐ)擠壓清除皮下(x¥✘‍ià)積液，殘留組織。檢查

确無無活動性出血後，修剪皮緣，縫合切口，留置皮釘™"2?4處，剝離(lí)範圍外(wài)定點、留長(cháng)線，皮膚表面塗抹抗生(shēng)素π☆ε眼藥膏，以油紗覆蓋術(shù)區(qū)，內(nèi)填無菌紗布打包包紮固定于皮瓣上(shàng)✘ ，棉紗團襯墊腋窩，外(wài)用(yòng)繃帶行(xíng)肩關節“8& ₩σrdquo;字加壓包紮。

(四)B組：采用(yòng)聯合射頻(pín)電(diàn)波刀(dāo)的(de)改良♥πγ大(dà)汗腺清除術(shù)

沿設計(jì)線切開(kāi)皮膚至腋筋膜淺面，止血鉗鈍性分(fēn)離(lí)皮下(x¥₽ià)組織至腋筋膜層，組織剪刀(dāo)自(zì)λ₽™β該層表面與皮下(xià)組織層剝離(lí)至标記範圍。翻轉皮瓣用(yòng)剪刀≤€‌(dāo)剪除皮瓣的(de)脂肪顆粒、頂泌汗腺及毛囊等結構。采用(yòng∞"₩)探針樣電(diàn)極頭，設定射頻(pín)為(wèi)消融模式，能(néng©£)量設置為(wèi)2 ~ 2.5檔，清除不(bù)易剪除的(de)毛囊和(hé)頂泌汗腺組織≤§，盡量保護真皮下(xià)血管網，深面若殘留有(yǒu)脂肪組織繼續• 用(yòng)電(diàn)極頭去(qù)除，切換為(wèi)•£×≤凝血模式，對(duì)術(shù)野內(nèi)的(de)活動性出 血點予 ≠以徹底止血。其後的(de)沖洗，縫合切口和(σφhé)打包

包紮等處理(lǐ)均與A組一(yī)緻。

(五)術(shù)後處理(lǐ)

術(shù)後肩關節制(zhì)動7 d, 口服抗生₽δ(shēng)素3?5 d。術(shù)後7 d，首次換藥觀λ ♦察皮瓣及切口，以後隔天換藥 1次，術(shù)後14 d拆線。

三、療效綜合判定

術(shù)後随訪6個(gè)月(yuè)至1年(nián)，♠"≥以下(xià)述評價标準進行(xíng)綜合評估：①并發症情況。②δ¶♠§療效評價。由醫(yī)師(shī)、患者和(hé)第三者共同進行(xíng)。治愈：患者♥§ ☆活動後裸露腋窩，30 c m內(nèi)聞©§<不(bù)到(dào)異 味;顯效：異味明(míng)顯減少(shǎo)，出汗時(☆εshí)偶 爾聞到(dào)異味，但(dàn)較術(shù)前減輕™₹;無效：

臭味無明(míng)顯減少(shǎo)，患者及其周圍人(rén)均₽α能(néng)聞到(dào)異味。總有(yǒu)效率=(治愈側數(shù)+&≤£顯效側數(shù))/總側數(shù)x 100 %。

③腋毛變化(huà)：顯效，腋毛減少(shǎo≈")大(dà)于 75% ;—般，腋毛減少(shε ₽ǎo)50%?75% ;不(bù)明(míng)顯，腋毛減少(shǎo)小(xiǎo)于5×₽0%。總有(yǒu)效率=(明(míng♠↔§)顯減少(shǎo)側數(shù)+ 一(yī)般側數(shù))/總側數(shù)x★→l00%。④複發：術(shù)後1年(nián)，患者活動出汗後，距腋部30 cm外(↕π∑​wài)可(kě)聞及異味。

四、統計(jì)學分(fēn)析

實驗所得(de)數(shù)據采用(yòng)PEMS統計(jì)軟件(jiàn)3.1進行(• &xíng)卡方檢驗、P值分(fēn)析

結 果

本組105例210側腋臭，術(shù)後随訪6個(g€↔✔è)月(yuè)至1年(nián)， A、B兩組患者治愈率分(fēn)别為(wèi&&→)82. 89% ( 63/76)和(hé) 92. 54% ↔✔✔( 124/134 )，差異有(yǒu)統計(jì)學意義(x2 = 4. 62, ♣≤∞P <0.05)，總有(yǒu)效率分(fēn)别為(wèi)97.37%和≈✔≤(hé)100%。腋毛明(míng)顯減少(shǎo)的(de)有(yǒu)效♠←​ 率A組為(wèi)42.1% (60/7γ÷≤6)，B組為(wèi) 59. 7% ( 80/134)，差異有>★(yǒu)統計(jì)學意義(x2= 5.42, P &↔ ¶✘lt;0.05)，總有(yǒu)效率分(fēn)别78.95%和(hé)91.04%。兩組術>πσ​(shù)後血腫發生(shēng)率，差異無統計(jì)學意義(x2 ≠σ=1.43， P>0.05)。兩組複發率¶ ♣分(fēn)别為(wèi)9.21%和(hé)1.49% ,差異有(yǒuδ±₩)統計(jì)學意義(x2=5.29，P <0.05)，兩組均未發生(shē₽¥$<ng)皮瓣壞死等嚴重并發症(表1，圖1?5)。

表1 A、B兩組患者術(shù)後療效綜合判定一(yī)覽表(側，%)

圖1 患者女(nǚ)，20歲，傳統術(shù)式皮辦較薄，翻轉後顯示大(dà)汗腺及毛食≥×♥↔較少(shǎo)

圖2 采用(yòng)改良術(shù)式翻轉皮辦.則顯示皮★ ↔瓣較厚，富含大(dà)汗腺和(hé)毛囊

圖3 皮瓣修剪後.殘留的(de)毛囊不(bù)易清除(3a),采用(yòng)射頻電(diàn)Ω®↓波刀(dāo)處理(lǐ)(3b)

圖4 修剪大(dà)汗腺後，基底部射頻治療後呈黃(huáng)色和(hé)≥☆÷σ黑(hēi)色，白(bái)色箭頭顯示為(wèi)腋筋膜

圖5 經射頻(pín)電(diàn)波刀(dāo)二↑←次處理(lǐ)頂泌汗腺和(hé)毛囊後的(de)皮瓣.中央顯示凝固破壞後的(β≥∑de)頂泌汗腺和(hé)毛囊,周圍組織無損傷.HE₹♥>染色，HP10 x4

討(tǎo)論

腋臭是(shì)指患者腋窩在出汗後局部産生(shēng)☆‍←γ的(de)異味。 腋窩大(dà)汗腺與毛囊在分  ‍♣(fēn)布、數(shù)量和(hé)密度上(shàng)Ω'一(yī)緻，水(shuǐ)平分(fēn)布于腋毛區(qū)及其邊緣0.5 ÷‍αcm的(de)範圍內(nèi)，垂直分(fēn)布于真皮深層、真皮脂肪層交界處以及淺層脂肪區→♣(qū)[1]。目前的(de)腋臭治療多(duō)以減• γ少(shǎo)腋窩頂泌汗腺數(shù) 量為(wèi)目的(de)，包括微(wēσ ​i)創、內(nèi)鏡手術(shù)治療、≥&÷局部注射和(hé)抽吸術(shù)，以及YAG激光₹£¥ε(guāng)與電(diàn)離(lí)子(zǐ)治€∞療等，無論任何方法均以組織損傷輕，遠(yuǎn)期療效穩定為(wèi)目标。本改良 ∏≠✘大(dà)汗腺清除術(shù)的(de)特點如(rú)下(xià$€¥)。

一(yī)、剝離(lí)層次的(de)改進

臨床上(shàng)可(kě)見(jiàn)行(xíng)腋窩皮膚梭形切除術(s∞γ™hù)後仍有(yǒu)異味•殘留的λ≥(de)患者，而我們在手術(shù)中使用(♦'&yòng)電(diàn)刀(dāo)做(zuò)創面基底層止血時(s​•<©hí)，發現(xiàn)與腋臭比較接近(jìn)的(de)異味，而肉眼觀主要(yào)為(♦'♥€wèi)脂肪組織，經病理(lǐ)切片檢查發現(xiàn)這≠  ↓(zhè)部分(fēn)組織中有(yǒu)頂♦✘泌汗腺的(de)存在，另外(wài)還(hái)發現(xiàn)從(cóng)表皮到(d↑™​ào)頂泌汗腺分(fēn)泌部的(de)實測距離(lí)(未進行(xín↓​g)腫脹麻醉時(shí))可(kě)達3.5? 4. 0 mm，因此在剝離✘★↓(lí)的(de)厚度和(hé)層次上(s€‍hàng)需要(yào)格外(wài)重視(s≈≠hì)。王擎等[2]通(tōng)過解剖和(hé)病理(lǐ)學觀察發現(xiàn)，ε•$‌頂泌汗腺分(fēn)泌部位于真皮網狀層與腋淺筋膜之間(jiān)的(de)淺層脂肪組織內(n★φ&←èi)，在下(xià)方與腋淺筋膜連接緊密，不∞★σ(bù)易分(fēn)離(lí)， 因此沿腋筋膜層淺面的(€σ₹☆de)剝離(lí)可(kě)以将頂泌汗腺的(de)分(fēn)泌部φ >€盡可(kě)能(néng)的(de)去(qù)除幹淨，從(cóng)而提高(gāo)療效♦₹，減少(shǎo)殘留的(de)可(kě)能(néng)。σ¥© 與此同時(shí)也(yě)觀察到(dào)較多(duō)毛囊球部位置較深，并緊貼∑↔∑✔腋筋膜層，因此該層面剝離(lí)，也(yě)利于對(duì₩←±)深部毛囊的(de)清除。

二、聯合射頻(pín)電(diàn)波刀(dāo)治療

射頻(pín)電(diàn)波刀(dāo)的(de)原理(l↔₹ǐ)是(shì)通(tōng)過射頻(pín)波透過組織産生(shēng)電(diàn)阻使 ≠©接觸細胞中的(de)水(shuǐ)分(fēn)子(zǐ)振蕩産生(shēng)熱(rè)而©α<汽化(huà)分(fēn)解細胞[3]，有(yǒu)πγ∞γ非常高(gāo)的(de)精确性和(hé)對∑​α£(duì)周圍組織的(de)無損性。由于頂泌汗腺在真皮網狀層下(xià)$π×方已移行(xíng)為(wèi)導管部，在靠近(jìn)真皮網狀層處，其被結締組織纏繞，形成完€↓ 整、堅韌、不(bù)易刮除的(de)膜狀結構[1];同時(shí)腋毛有(yǒ♠&✔u)自(zì)己的(de)生(shēng)長(cháng)周期，部分(fēn)毛囊處☆ ∏于休眠期而回縮到(dào)真皮的(de)皮脂腺毛囊複合體(tǐ)內(nèi)，而且術(shù'γ∏✔)中發現(xiàn)，腋臭越嚴重，毛囊也(yě)越密集和(hé)發達，往往在一(yī)個(gγ₹→₽è)皮脂腺毛囊複合體(tǐ)裡(lǐ)有(yǒu)3?4根毛囊出現(xiàn)。λ∑¶普通(tōng)的(de)機(jī)械剪切力尚不(bù)能÷β£(néng)對(duì)上(shàng)述兩種組織進行(xín™€g)有(yǒu)效地(dì)清除，而射頻(pín)電(diàn)波刀(dāo)既能(n✔$€éng)對(duì)皮瓣修剪後殘留的(de)頂泌汗腺及其導管、回縮毛囊做(zu®≠ò)到(dào)點對(duì)點清除，同時(shí)還(hái)能(néng)保∏ ∏護周圍的(de)皮膚和(hé)真皮下(x←​←ià)血管網不(bù)受到(dào)損傷(圖5),從(± ‌∏cóng)而利于皮瓣的(de)存活。之所以強調對(duì)γ✔≤毛囊的(de)破壞，一(yī)方面是(shì)為(wèi)了(le)← 滿足患者的(de)附帶脫毛的(de)需求，更φ₽>重要(yào)的(de)是(shì)毛囊中存在幹細胞，毛囊幹細胞和(hé)其他(tā)成體(tǐ∞<©)幹細胞一(yī)樣具有(yǒu)慢(màn)周期性，超強的(de)克隆形成能(néng)力，可(©π±kě)産生(shēng)各種類型的(de)©₽✘∞毛發、表皮及皮脂腺[4]。因此毛囊幹細胞具有(yǒu)誘導生∑β(shēng)成頂泌汗腺的(de)潛能($ néng)，術(shù)中應盡可(kě)能(néng)的(de)破壞和(hé)去(qù)除毛囊。但≈♦(dàn)值得(de)注意的(de)是(shì)，射頻(pín)治療需要(yào)操作(zuò)↕σ•熟練者， 治療時(shí)間(jiān)及精度掌握也★ ₩(yě)要(yào)得(de)當，應注意能(né& ng)量的(de)要(yào)從(cóng)低(dī)到(dào)高(gāo)，以σδ避免表皮及皮瓣損傷、壞死。

小(xiǎo)切口腋臭手術(shù)常見(jiàn)的(de)術(shù)後并αβ<​發症包括：皮下(xià)血腫、表皮壞死、皮瓣壞死及切口愈合延遲等，發生(shēnφ>g)原因為(wèi)：①術(shù)中對(duì)切口邊緣✘≈的(de)反複摩擦刺激，可(kě)導緻術(shù)後切口延遲愈合。②術(s‌γhù)中皮瓣固定欠佳，術(shù)後皮瓣下(xià)✔ε♦留有(yǒu)腔隙、皮瓣有(yǒu)滑動傾向，可(kě)導•​βλ緻血腫形成、 皮瓣壞死等。③術(shù)後包紮固定松解，部分(f₽ ēn)患者不(bù)能(néng)耐受，上(shàng)肢活動或自(zì)行(xíng)‍ λ↔松解包紮而使包紮松弛。因此筆(bǐ)者将修剪皮緣、留置皮釘、留長(chá λΩng)線打包，維持加壓包紮一(yī)周作(zuò)為(wèi)手術(shù)常規，并且延長(c π₩háng)到(dào)術(shù)後1周首次∑←•換藥，并反複和(hé)患者溝通(tōng)，注意術(shù)後的(deβ₩δφ)患肢嚴格制(zhì)動和(hé)加強營 ×<✘養，兩組的(de)并發症發生(shēng)率都(dōu)較低(dī)，均未出現(xiàn↕$)皮瓣壞死。

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