神經外(wài)科(kē)開(kāi)展腦(nǎo)前循環動脈瘤顯微(wē¶>i)手術(shù)的(de)臨床治療體(tǐ)會(huì)

【摘要(yào)】目的(de) 探討(tǎo)神α↔↑經外(wài)科(kē)開(kāi)展腦(nǎo)前循環動脈瘤顯微(wēi)手術(↑©∏≈shù)的(de)臨床效果。方法回顧性分(σ•↕✔fēn)析23例神經外(wài)科(kē)開(kāi)展腦(nǎo)前λε循環動脈瘤顯微(wēi)手術(shù)患者的(de)臨床資料。δ₩​結果 共19例行(xíng)動脈瘤瘤頸夾閉術(shù),4例行±ε£δ(xíng)動脈瘤瘤壁包裹加固術(shù)。全部病例術(shù)後随訪3個(gè)月(σ→αyuè)，其中恢複良好(hǎo)16例(69.56%)、輕殘4例(17.39%)、重殘2例σ≠ε$(8.69%)、死亡1例(4.34%)。結論 對(duì)于前循環動脈×ε瘤的(de)顯微(wēi)外(wài)科(kē✘÷)手術(shù)需根據患不(bù)同類型的(de)前循環動脈瘤制(zhì)定不¶φε☆(bù)同類型的(de)手術(shù)方式，掌握好(hǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)£¥，充分(fēn)準備，精心手術(shù)，加強術($ shù)中及術(shù)後管理(lǐ)是(shì)手術(shù)成功的(de)關鍵因™♦素，顯微(wēi)手術(shù)治療腦(nǎo)前循環動脈瘤是(shì)&↓£‌一(yī)種很(hěn)好(hǎo)的(♥↔de)治療方式，可(kě)獲得(de)滿意的(de)臨床效果。

【關鍵詞】神經外(wài)科(kē),腦(nǎo)前循環動脈瘤,顯微↕≥(wēi),手術(shù)

近(jìn)來(lái)顱內(nèi)動脈瘤的(de)診斷率逐年(nián)上(s↑ε>↕hàng)升，有(yǒu)關報(bào)道(dào)顱內(nèi)動脈系統(前循環)≤≠‌的(de)動脈瘤占所有(yǒu)顱內(nèi)動脈瘤的(de)85%。腦$€•↓(nǎo)前循環動脈瘤是(shì)一(yī)種☆×♦緻殘和(hé)緻死率很(hěn)高(gāo)的(de)疾病，早期顯微σβ♣‍(wēi)手術(shù)治療可(kě)預防再出血、減輕腦('≈↕&nǎo)血管痙攣。自(zì)2008年(nián)1月(yuè)～2↑¥♠✔012年(nián)1月(yuè)我院共對(duì)§✘&23例腦(nǎo)前循環動脈瘤患者進行(xíng)早期顯微(wēi)↔¥手術(shù)治療，取得(de)滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如(rú)下(x¶¶→Ωià)。

1 資料與方法

1.1 一(yī)般資料 選取2008年(nián)1月(yuè)～2012年(niá€γ≠​n)1月(yuè)在我院行(xíng)顯微(wēi)手術(shù)治療23例腦λ✔♦(nǎo)前循環動脈瘤的(de)患者，其中男(nán)16例，女(nǚ)7例，年(niá∞‌¶n)齡17～75歲，平均46.7歲。 蛛網膜下(xià)腔出血21例，未破裂動脈&φ∏φ瘤2例，首次出血18例，第二次出血3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及體(tǐ)檢 表現(xiàn)為(wèi)突發及☆∞反複性頭痛、惡心、嘔吐等高(gāo)顱內¥'¶δ(nèi)壓腦(nǎo)膜刺激征同時(shí)伴有(yǒu)偏₩→§γ癱、眼睑下(xià)垂及意識障礙等臨床症狀和(hé≠ ←)相(xiàng)應部位的(de)神經定位症φ ∞♦狀;體(tǐ)檢時(shí)有(yǒu)腦(nǎo)膜刺激征、偏癱等φ★Ω♠，腰穿有(yǒu)血性腦(nǎo)脊液。其中伴高(gāo)血壓者15例、伴×∞β↑冠心病11例、伴糖尿病13例。術(shù)前按Hunt-Hess分(λφ'fēn)級：Ⅰ級10例，Ⅱ級6例，Ⅲ級4例，Ⅳ★∞≥♣級2例，Ⅴ級1例。

1.3 影(yǐng)像學檢查 所有(yǒu)患者均行(xí→δng)頭顱CT或MRI掃描，其中前交通(tōng)動脈瘤11例，大(dà)'$÷腦(nǎo)前動脈瘤4例，大(dà)腦(nǎo)中動脈瘤5例，頸內(nèi)後交通(tōng)動¶$φ≤脈瘤3例。

1.4 手術(shù)時(shí)機(jī)和(hé)手術(shù)方法 末次出血後立↕•÷✔即手術(shù)16例， 24小(xiǎπ δβo)時(shí)內(nèi)手術(shù)4例，36小(xiǎo)時(±♣♣shí)內(nèi)手術(shù)3例。所有(yǒu)手術(shù)均行(xíng)顯微(wēi)δ€φ手術(shù)治療，在全身(shēn)麻醉氣≠₩¶≥管插管後一(yī)般情況為(wèi)頭後仰10°，側屈10°≤ ←，向對(duì)側旋轉10°～15°，選擇優勢供血側翼點入路(lù)，開←φ(kāi)顱時(shí)咬除蝶骨嵴，解剖外(wài)側裂池，牽開(kāi)額葉和(hé÷©Ω)颞葉，解剖視(shì)交叉池、頸動脈池、嗅池及終闆池等，找到(dào)動脈瘤行(xíng)瘤頸α£λ夾閉或行(xíng)動脈瘤瘤壁包裹加固術(shù)，在分(fēn)離(lí)或夾閉瘤頸時✘ $(shí)采用(yòng)控制(zhì)性低(dī)血壓∑♣✔α，平均動脈壓控制(zhì)在80mmHg左右，17例術(shù)中臨時(shí)阻α≠斷載瘤動脈，合并血腫者一(yī)并予以清除，必要β≤(yào)時(shí)留置多(duō)孔引流管∞φ™•，術(shù)後常規用(yòng)尼莫地(dì)平防止腦(nǎo)血管痙攣，↔÷同時(shí)給予擴充血容量以提高(gāo)血壓，對(duì)急性腦(nǎo)積水(shuǐ)‍®←¥，要(yào)用(yòng)藥脫水(sh× ♣φuǐ)等措施。

1.5 預後評價 患者生(shēng)活及工(g™"$δōng)作(zuò)無影(yǐng)響為(wèi)良好(hǎo);患者遺留輕ε↑  度神經功能(néng)障礙，但(dàn)能(↔εnéng)生(shēng)活自(zì)理•©®>(lǐ)無大(dà)影(yǐng)響為(wèi)←×¥輕殘;患者生(shēng)活不(bù)能(néng)自(zì)理(β≤∞lǐ)和(hé)癱瘓卧床為(wèi)重殘;患者死亡。

2 結果

本組23例，共19例行(xíng)動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)，4♦®例行(xíng)動脈瘤瘤壁包裹加固術(shù)。全部病例"δ™術(shù)後随訪3個(gè)月(yuè)，Ω≥其中恢複良好(hǎo)16例(69.56%)♠±≈、輕殘4例(17.39%)、重殘2例(8.69%)、死亡1例(4.34%)。

3 討(tǎo)論

3.1 動脈瘤的(de)術(shù)前診斷避免遺←β漏 對(duì)動脈瘤合并蛛網膜下(xià)腔出血的(de)患者要(₽§ >yào)警惕顱內(nèi)多(duō)發動脈瘤♥←Ω的(de)可(kě)能(néng)，有(yǒu)文(wén)獻報(bào)✘₽φ>道(dào)可(kě)高(gāo)達33%,因此要(yào)>€γ☆求術(shù)前盡量避免遺漏動脈瘤尤其是(shì)未出≤‌血動脈瘤的(de)存在。

3.2 手術(shù)入路(lù)的(de)選擇 動脈瘤部位和(hé)形态直接決定治療€$≈方法的(de)選擇，對(duì)于決定手術(shù)的(±♠★de)動脈瘤，應根據其大(dà)小(xiǎo)、形态、瘤頸寬度、載瘤動♦÷脈及穿通(tōng)支情況選擇合适的(de)手術(shù)入路(lù)和(hé)動脈瘤夾的( ε§≥de)選擇。切皮及骨瓣範圍可(kě)根據動脈αλ•∑瘤部位、指向，以及顱內(nèi)血腫的(de)部位适當向額部或♠§>γ颞部擴展，即可(kě)獲得(de)滿意的(de)暴露要(yào)求。對(duì)于動Ω×脈瘤術(shù)中容易破裂的(de)動脈瘤，術(shù)©≤​前應做(zuò)好(hǎo)充分(fēn)的(de)準備。

3.3 動脈瘤術(shù)中處理(lǐ)體(tǐ)會(huì) 術(shù)中骨瓣應足夠大(φφdà)，便于術(shù)後腦(nǎo)腫脹φ&<¥嚴重者去(qù)骨瓣減壓,打開(kāi)腦(nǎo)池，耐心吸♠πσ∞除血性腦(nǎo)脊液，使腦(nǎo)組織自(z✘★≈λì)然回縮，充分(fēn)暴露減少(shǎo)對(duì)腦(nǎo)組織的(de)牽拉。¥☆←±術(shù)中動脈瘤破裂出血是(shì)最大(dà)風(fēng)險，預防術(↕↑‍®shù)中破裂及破裂後能(néng)否有(♣¥≤yǒu)效處理(lǐ)是(shì)手術(shù)成功的(de)關鍵。但☆™α£(dàn)動脈瘤術(shù)中破裂危險在任何時(shí)期手術(shù)中均存在。因此，在早期手術"↑(shù)治療過程中對(duì)動脈瘤發生(shēng)破裂要(yào)有(yǒu¶→£)足夠認識和(hé)思想準備。因此，動脈瘤術(shù)中破裂是(sh​"ì)手術(shù)失敗、術(shù)後傷殘、緻死的(de)主要(yà​₽o)原因，根據動脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)以及動↔γ脈瘤自(zì)身(shēn)特點，要(yào)求術(shù)者在術(δ ∏λshù)中要(yào)鎮靜(jìng)、正确指揮與全體(tǐ)手&∑↓術(shù)組人(rén)員(yuán)的(de£λ∞)有(yǒu)效配合至關重要(yào)。若出現(xiàn)術(shù)中動脈瘤破裂應迅‌≤&☆速的(de)暴露動脈瘤，适當控制(zhì)血壓，解剖及分(fēn)離(lí)‌✘Ω₩動脈瘤及載瘤動脈遠(yuǎn)近(jìn)端，予以臨時(∞σ>shí)性阻斷時(shí)間(jiān)<15分(fēn)鐘(zhōng‍‌₩)，并成功夾閉動脈瘤，患者多(duō)無嚴重術(γ​¥shù)後并發症發生(shēng)。顯微(wēi)鏡下(xià)完成動脈瘤頸的(de)夾閉，應®↓™該熟練顯微(wēi)技(jì)術(shù)，操作(zuò)→÷<§動作(zuò)要(yào)輕柔，進行(xíng)銳性分(fēn)離(lí)，盡量完 π♠整暴露動脈瘤及瘤周結構，選用(yòng)合适的(de)動脈瘤夾，緩慢(màn)釋<©≤&放(fàng)從(cóng)各方向觀察瘤頸是(shì)否徹底夾閉，有(yǒu)無載瘤動脈壁ε✘及分(fēn)支或顱神經被一(yī)同夾閉以及載瘤動脈及其臨近(jìn₩ε)分(fēn)支是(shì)否因動脈瘤夾的(de)安置而出現(xiàn)扭曲和(δ∑α≈hé)閉塞，出現(xiàn)上(shàng)述情況β"應立即調整或更換合适的(de)動脈瘤夾處理(lǐ)。腦(nǎo)動脈瘤破©λ✘☆裂後SAH引起腦(nǎo)血管痙攣死亡率高(gāo)達67%。血管痙攣與腦(nǎo)池內(nè≈×i)血塊量有(yǒu)密切關系。對(duì)于蛛網膜下(xià)腔β•φ及動脈瘤臨近(jìn)的(de)腦(nǎo)內(nèi)積血徹底清除，早期手術(shù)清除血♥✘ 管壁周圍積血，是(shì)預防血管痙攣的(de)有(yǒu)效方法，必要(yào)時(s ↕€hí)可(kě)安置腦(nǎo)池內(nèi)引流管;術(s&≥‌δhù)後常規用(yòng)尼莫地(dì)平防止腦(nǎo)血管痙攣♣≤，以最大(dà)限度的(de)确保手術(shù)的(de)成功，減少(shǎo)> Ω♥術(shù)後并發症。本組23例，共19例行(xíng)動脈瘤瘤頸♠$<"夾閉術(shù)，4例行(xíng)動脈瘤瘤壁包裹加固術(shù)。全部病λ✘ ¥例術(shù)後随訪3個(gè)月(yuè)，其中恢複良好(hǎo)®→16例(69.56%)、輕殘4例(17.39%)、重殘2例(8.≥♠✘69%)、死亡1例(4.34%)。

綜上(shàng)所述 對(duì)于前循環動脈瘤的♦±ε↓(de)顯微(wēi)外(wài)科(kē)手術(∑γ<​shù)需根據患不(bù)同類型的(de)前循環動脈瘤制(z‍£$‌hì)定不(bù)同類型的(de)手術(shù)方式，掌握好(γ₽hǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)，充分(fēn)準備，精心δβ手術(shù)，加強術(shù)中及術(shù)後管理(lǐ)是≈∏(shì)手術(shù)成功的(de)關鍵因素，顯微(wēi)手術(shù)治療'☆≥ 腦(nǎo)前循環動脈瘤是(shì)一(yī)種很(hěn)‌★∑好(hǎo)的(de)治療方式，可(kě)獲得(de)滿意的(de)臨床效果。

【參考文(wén)獻】

[1]廖興勝,肖紹文(wén),張超元.腦(nǎo)前循環動脈瘤破裂 ✔早期的(de)顯微(wēi)外(wài)科(kē)手術(shù>§ )治療.中華神經醫(yī)學雜(zá)志(zhì)，2010年(niánλλ•)09卷第10期.

[2]劉琦,王道(dào)奎,王永和(hé),曹培成.腦(nǎo)前循環動脈瘤破 ™裂早期的(de)顯微(wēi)外(wài)科(kē)手術(shù)治>™ ×療.中華急診醫(yī)學雜(zá)志(zhì),2<γ010年(nián)19卷第03期.

[3]餘羅星,楊煉球,聶正夫,王世清.腦(nǎo)前循環系統動脈瘤外♠©"π(wài)科(kē)治療,醫(yī)學信息(下(xià)旬刊),2010<α÷×年(nián)23卷第12期.

[4]王和(hé)功,王志(zhì)強,秦志(zhì)勇,楊™δ'慧東(dōng),買買提力.前循環破裂動脈瘤早期顯微(wēi)手術 ↔±$(shù)治療經驗.中華神經外(wài)科(kē)疾病研究雜 &±(zá)志(zhì),2012年(nián)11卷第&₽02期.

[5]田向陽.腦(nǎo)動脈瘤破裂的(dφα®'e)早期顯微(wēi)手術(shù)治療體(tǐ ±)會(huì).北(běi)方藥學, 2←εβ011年(nián)08卷第08期.

[6]韋廷求.早期顯微(wēi)手術(shù)治療破裂的(de)∑φγπ前循環腦(nǎo)動脈瘤.當代醫(yī)學,2011年(δ↑←nián)17卷第35期.

[7]柴海(hǎi)飛(fēi),郭小(xiǎo)琴,王俊興.₩×> 大(dà)腦(nǎo)前循環動脈瘤顯微(wēi)手術(s‍>♣hù)36例臨床分(fēn)析.健康大(dà)視(shì)野,<×&‌2012年(nián)20卷第11期.

[8]楊衛忠，石松生(shēng)，王銳，等.顯微(wēi)手術(shù)早期治療破裂的‌™π(de)前循環腦(nǎo)動脈瘤[J].中國(guó)臨床神∑≤​經外(wài)科(kē)雜(zá)志(zhì)，2009，14：21-23.♠≠