嚴重及難治性産後出血宮腔填塞臨床救治療效回顧性分(f€♥✘$ēn)析及對(duì)策研究

第四軍醫(yī)大(dà)學航空(kōng)航天醫(yī)學系三隊(西(xī)安♠↕® 710032)付大(dà)富 馬佳佳

摘　要(yào)　目的(de)：探討(tǎo)不(bù)同幹預措施在控制(zhì)難治性産後♦$出血(PPH)中的(de)臨床療效，為(wèi)PPH救治提供保障。方法：回顧性分(fēn)析9∑δ7例難治性PPH患者的(de)臨床資料，觀÷α✘×察比較經一(yī)線藥物(wù)止血無效，聯合$♦&Bakri球囊和(hé)紗條宮腔填塞進行(xíng)幹預的(de)有(yǒuφ ♦↔)效性及安全性。結果：Bakri球囊宮腔填₹ 塞止血效果欠佳2例，經再次注入生(shēng)理(lǐ)鹽水(shuǐ)充盈球囊，給↔≈>予米索前列醇及沙袋腹部加壓，加行(xíng)子(zǐ)宮動脈結紮最終控制(zhì)  ₽PPH，止血成功率達96.23%。紗條宮腔填塞止血失敗9例，采©‍<用(yòng)侵入性治療2例;7例在延長(cháng)填塞時(sα'∞hí)間(jiān)、加強一(yī)線藥物(wù)治療、補充α©←凝血因子(zǐ)後達到(dào)止血效果λ&，一(yī)次性止血效率79.55%。所有(yǒu)病例救治成功，子(zǐ)宮§•≈‌複舊(jiù)及切口愈合良好(hǎo)。結論：使用(yò φγβng)一(yī)線藥物(wù)聯合Bakri球囊幹預對(∑→duì)于控制(zhì)難治性PPH療效顯著，術(shù)後及産褥期感染病率低(dī)，是(sh∑ ∑"ì)一(yī)種安全、有(yǒu)效的(de)治療方式值得(σ✘de)推廣。

産後出血(Postpartum hemorrhage,PPH)目前仍是(shì)分(fēn)娩期★>↔嚴重的(de)并發症，也(yě)是(shì)導緻孕産婦死亡的(de)首要(≥≤yào)原因之一(yī)[1,2]。為(wèi)探討(∏♥γtǎo)一(yī)線藥物(wù)常規治療處理(lǐ)後仍難以控制(zhì)✔¥σ的(de)PPH聯合宮腔Bakri球囊及紗§≠↑條填塞幹預救治的(de)臨床療效及安全性，本←±←文(wén)對(duì)西(xī)京醫(yī)院婦産科(kē)收治難治性¥→PPH患者的(de)臨床資料進行(xíng)回顧性 ‌π分(fēn)析，旨在為(wèi)PPH患者©∏的(de)臨床救治提供保障。

資料與方法

1.一(yī)般資料　選擇2011年(nián)7月(yuè)至20∏×12年(nián)6月(yuè)在西(xī)京醫(yī)院婦産科(kē)住院分(fēn)娩，因宮縮≠δ&乏力所緻且符合WHO難治性PPH診斷标準[2]産婦97例。PPH的(de)病因：産程異常π'​24例，前置胎盤27例，妊娠高(gāo)血壓疾病23例，胎膜早破10例，雙胎妊娠13例。所有(y♦λǒu)病例均持續按摩子(zǐ)宮并宮頸注射和(hé)靜(jìng)脈滴注一(yī)線藥物(wù) ™♣π止血效果無效，在排除軟産道(dào)損傷、胎盤組織殘留以及血液©"‍系統疾病史等原因後，立即實施了(le)Bakri球囊填塞(剖宮産39例，陰道(d★©®¶ào)分(fēn)娩14例)和(hé)宮腔紗條填塞(剖宮産34例，陰道(dào)分(f§×♠©ēn)娩10例)幹預措施。患者年(nián)齡26~41λ∑≥(平均33.6)歲，孕産次、孕周等因素構成比以及基Ω✘礎狀态均無顯著差異，具有(yǒu)可(kě)比↓©性，見(jiàn)表1 。

2.方法　兩種填塞方法均在确定宮腔內(nèi)無妊娠物(wùε"→)殘留，排除動脈出血及子(zǐ)宮裂傷後進行(xíng)。

2.1 Bakri球囊填塞：Bakri球囊(美(měi)國(gu$Ωαó)COOK)置入宮腔的(de)途徑包括剖宮産術(shù)中經宮腔直視(shì)下®¶​Ω(xià)填塞和(hé)經陰道(dào)填塞兩種方式[3]Ω☆ε• 。

2.1.1 經宮腔放(fàng)置：放(fàng)置前導尿，于剖宮産切口從(cóng)上(s" hàng)至下(xià)插入球囊，确保整個(gè)球囊穿過并壓↔​♦迫于子(zǐ)宮頸管及其內(nèi)口後，陰道(dào)內(nèi)以紗布卷将末端固定。從(c󱧩σng)開(kāi)關閥充入無菌生(shēng)理(lǐ)鹽水(π>☆Ωshuǐ)200-500ml并通(tōng)過引流管觀察止血情況。縫合切口時(shí)注☆↕意不(bù)要(yào)刺破球囊，若導管排水(shuǐ)孔處出血減少(shǎ♥↔o)，則認為(wèi)治療有(yǒu)效。

2.1.2 經陰道(dào)放(fàng)置：先插入導•≥ 尿管以監測尿量，在超聲引導下(xià)，将導管的(de)球囊部分( ©δfēn)從(cóng)陰道(dào)送入宮腔，當整β&$個(gè)球囊通(tōng)過宮頸內(nèi)口，即在導管末端的(de)接口處外(wε≈ài)接容量袋以測量、評估出血量。注入無菌生(shēng)理(lǐ)鹽水(s®γhuǐ)後應适當牽拉球囊使其能(néng)與組織或創面"♣™更充分(fēn)地(dì)接觸，同時(shí)在陰道(dào)內(nè‍α←εi)填塞含碘或抗生(shēng)素紗布卷，以确保球囊正确的(de)放(fàng)置 ←和(hé)最佳的(de)填塞力量。

2.2紗條填塞：填塞紗條由本院自(zì)制(zhì)，規格為(≠α‌γwèi)200cm×8cm，厚6層，經高(gāo)溫 →高(gāo)壓滅菌并于0.2%甲硝唑溶液中浸透擠幹後備用(yòng)。

2.2.1經宮腔填塞：固定子(zǐ)宮底部，使用(yòng)卵圓鉗将紗÷">條的(de)一(yī)端經子(zǐ)宮切口置入☆¶§≠宮腔，自(zì)上(shàng)而下(xià)由子(zǐ)宮¥÷≠角一(yī)側開(kāi)始向對(duì)側呈“Z”字形左右交替迂$®≈≤回折疊填至子(zǐ)宮切口。在接近(jìn)子(zǐ)宮頸內(nèi)口時(shí)，以卵βα圓鉗将紗條的(de)尾端從(cóng)宮頸口送入陰道(dào)2≤♥♣~3cm處，依次由宮頸外(wài)口填塞至宮頸內(nèi)口不(bù)留空(kōng)∏ ε隙。避開(kāi)紗條常規縫合子(zǐ)宮切口。記錄所β∑¥用(yòng)紗條數(shù)量，以防取出時(shí)遺漏δ✘≥。

2.2.2經陰道(dào)填塞：對(duì)宮頸及陰道(dào ∞§✘)再次重複消毒後，用(yòng)無齒小(xiǎo)号卵圓鉗将紗條經宮♥↓€頸口送至宮底及一(yī)側子(zǐ)宮角，迂曲狀對(duì)β₽₽子(zǐ)宮上(shàng)下(xià)段層層填實βφ松緊一(yī)緻避免內(nèi)松外(wàiα )緊，術(shù)後觀察并排除活動性出血。

2.3術(shù)後處理(lǐ)：術(shù)後嚴密ε•'®監測生(shēng)命體(tǐ)征變化(huà)和(h✘>é)陰道(dào)引流量，開(kāi)通(tōng)靜(jìng)脈通(tō₽σng)道(dào)，預防性應用(yòng)廣譜抗生(shēng)素并持續給予小(xiǎo)劑§​量宮縮素等，促進子(zǐ)宮收縮以壓迫膨脹的( ₹Ω☆de)球囊或紗條而達到(dào)止血和(hé)控制(zhì)感染的(de)目的(de)。留置B∏•akri球囊24h後無出血或出血量減少(shǎo)時(shí)，可(kě)以15‍™& min為(wèi)間(jiān)隔緩慢(màn)排空(kōng)球囊內(nèi)液體(tǐ)直β‍至取出;紗條在宮內(nèi)的(de)停留時(shí)間(jiān)依據陰道(dào)引流情況'¶×決定。若球囊或紗布放(fàng)置30min後隐匿性出血仍持續存在則視(shì)¶ε£σ為(wèi)治療無效，緊急情況下(xià)及時(shí)改由其他(tā)方法進行(xínσ∏$™g)救治，包括感染征象者均應随時(shí)取出紗條。産後4~6周B超檢查子(zǐ)宮複舊(Ω​π≤jiù)及傷口愈合情況。

2.4觀察指标：① 再次出血率(給藥及術(shù)後24h出血率);ε≈② 宮腔填塞手術(shù)操作(zuò)時(shí)間★γ(jiān);③ 填塞物(wù)宮腔內(nèi)留置時(£∑φ<shí)間(jiān);④ 止血顯效時(shí)間(jiān);⑤ 術(shù)後感染并發症(™δ每日(rì)測體(tǐ)溫4次，2次≥38C);⑥ 有(yǒu)¥Ω無球囊、紗條脫落及取出後再出血等。

2.5統計(jì)學方法：使用(yòng)SPSS11.5統計(j↕™'ì)學軟件(jiàn)，數(shù)據以(x&plus&©<&mn;s)表示，多(duō)組間(jiān)均數(shù)比較采用(yòng)單☆$因素方差分(fēn)析，組間(jiān)樣本均數(shù)比較采用(yòng)LSD-t檢驗。÷'≥

結果

1.臨床療效比較　兩組患者均未出現(xiàn)明(míng)顯一(≠©yī)線藥物(wù)治療不(bù)良反應;無1例在操作(zuò)過程中或宮腔填塞後出現(xiàγ≤$‍n)水(shuǐ)囊、紗條脫落現(xiàn)象。

Bakri填塞術(shù)後12~24h51例患者球囊取出順利，達到(dào$♣∞)确切有(yǒu)效的(de)止血效果，僅≠₽φ‍2例出現(xiàn)複發性PPH。其中1例停止放(fàng)液再次充盈¥→ π球囊，繼續給予米索前列醇及沙袋腹部加壓治療12h後止血成功;1例前置胎盤合并有(yǒu)剖ε‍€α宮産史的(de)高(gāo)齡産婦經後續治療出血仍較活躍，加行(xíng)子(zǐ)宮動脈結紮最終 <¶控制(zhì)PPH。本組患者體(tǐ)溫一(yī)過性升高(gāo)≈λ，無腹部切口及宮腔感染發生(shēng)。

宮腔紗條填塞35例患者止血成功，術(shù)後24~38♠→h內(nèi)宮腔紗條取出順利。其中9例止血失敗患者中，1例≥↑∏B超提示疑為(wèi)因胎盤植入行(xíng) ≈全子(zǐ)宮切除，1例行(xíng)子(zǐ)宮動脈結紮，7例延長(chán‍≈☆↔g)填塞時(shí)間(jiān)、聯合子(zǐ)宮體(tǐ)×‌↓或肌注欣母沛250μg、補充凝血因子(zǐ)後達到(€<↓dào)止血效果。術(shù)後2d 體(tǐ)溫超過38.5℃6例，其中38.0~39.3℃2€≠例，繼續抗感染治療後體(tǐ)溫回複正常，3~5d後痊愈。可(kě)見(jiàn)，B$↕→akri填塞術(shù)顯著優于紗條填塞組(P<0.05) ，₹™↕見(jiàn)表2附圖。

2.預後　術(shù)後6個(gè)月(yuè)患者随訪無一(yī&∏‍✘)例出現(xiàn)晚期PPH。與Bakrφ₹i填塞組相(xiàng)比較，宮腔紗條填塞控制(zhγ‌‍✘ì)産後PPH的(de)效果相(xiàng♦↑Ω)對(duì)較低(dī)。除子(zǐ)宮切除患者，其餘患者B超複查子(zǐ)宮複舊(jiù)α'±←良好(hǎo)，分(fēn)别于3-5個(gè)月(yuè)開(kāi)始有(yǒu)月(y <₹uè)經複潮，經量正常。

討(tǎo)論

PPH與多(duō)種危險因素相(xiàng)關，×γδ由于常在沒有(yǒu)預警的(de)情況下(xià)發生(shēng)，進展迅速，病情>≈©∞危重，尤其是(shì)妊娠物(wù)殘留、生(shēng)殖道(dào)創傷、子(z₹¥∏ǐ)宮收縮乏力等引發各種急慢(màn)性PPH而導緻的(de)全身§>£∞(shēn)凝血功能(néng)障礙，極大(d≤Ωà)地(dì)威脅著(zhe)産婦生(shēng)命及重λ↑要(yào)髒器(qì)功能(néng)。

近(jìn)些(xiē)年(nián)來(lái)，随著(zhe)高(gāo)效抗生(sh↓®ēng)素的(de)應用(yòng)、相(xiàng)應監測手段的(de)進步，介入‌δ 技(jì)術(shù)的(de)發展以及新材料的(de)引入，宮腔填塞壓迫對(du₽←§€ì)一(yī)線治療無效的(de)PPH，不(bù)失為(wèi)首選簡便易行(xíng)≥✔的(de)非侵入性外(wài)科(kē)治療措施，大(dà)大(dà)降低(dī)了 β(le)切除子(zǐ)宮甚至危及患者生(shēng)命的(de)風(fēng)險。₽§ 宮腔紗條填塞作(zuò)為(wèi)阻止PPH古老(lǎo)、傳統的(de)幹預方法，曾一(δ Ωyī)度被廣泛應用(yòng)于治療各種原因引起的(de)PPH。目前有(yǒu)↕☆‍∏觀點認為(wèi)，該方法不(bù)符合子(zǐ®☆)宮複舊(jiù)生(shēng)理(lǐ)，感染難以控制(§≈¶zhì);易掩蓋隐匿性出血;填塞難以适度，對(du"↑ì)操作(zuò)者的(de)經驗和(hé)水(shuǐ)平要(yào)求相(xiàng)對( →€☆duì)較高(gāo)[2]等諸多(duō)問(wèn)題，而對(d‌"✔uì)其的(de)應用(yòng)産生(shēng)争議(yì)。

與傳統的(de)宮腔紗條填塞法相(xiàng)比較，采用(yòng)Bakri 球囊具有(yǒu)∞✔±如(rú)下(xià)特點：一(yī)是(shì)矽膠材料制(zhì)成雙腔球♠♣β←囊具有(yǒu)的(de)壓縮伸展性，更加₹•貼合子(zǐ)宮內(nèi)腔結構，産生(shēng)的(de)均勻♦>✘±壓力避免了(le)對(duì)子(zǐ)宮自(♣≤©zì)身(shēn)節律性收縮影(yǐng)響和(hé)引發π Ω©的(de)并發症。二是(shì)注液量依子(zǐ)宮張£♥力感及陰道(dào)出血情況而定，可(kě)多(duō)可(kě)少(shβ∞"ǎo)，宮腔內(nèi)升高(gāo)的(de ‌•$)壓力刺激子(zǐ)宮肌層反射性收縮[4] ，迫使接近(jìn)球囊的(de)子(zǐ)宮血管閉♦₽‌&鎖。三是(shì)外(wài)接的(de)容量袋可(kě)在球囊放(fàng)置期間(jiān)準Ω 确計(jì)量宮腔內(nèi)的(de)出血情況，有(yǒu)利于出血情況¥‌♠的(de)及時(shí)觀察和(hé)填塞效果的✔≈π©(de)快(kuài)速評價。四是(sh★‍ì)簡單快(kuài)速放(fàng)置和(hé)取出一σ€₽(yī)次性完成，其減少(shǎo)操作(zuò¥λ₩ )次數(shù)、時(shí)間(jiān)和(hé)感染機(jī)會(huì)的(de∞' ☆)救治效果成為(wèi)處理(lǐ)PPH的(de)備選方案并被臨床接♦‍£​納。相(xiàng)關流行(xíng)病學資料♥€λ£顯示，宮腔Bakri球囊填塞用(yòng)于PPH的≥©§<(de)成功率達到(dào)73%~87%[2,3] 。更有(yǒu)♣×學者提出應将Bakri宮腔填塞作(zuò)為&∞✘α(wèi)PPH的(de)一(yī)線治療方法[5] 。本資$±∞¶料中51例患者采用(yòng)Bakri填塞達到(dào)了(le)有★&★(yǒu)效封堵，避免二次手術(shù)并在快(kuà£×π✘i)速評估壓迫止血、臨床救治效果，安全性以及減輕患者痛苦等方面占有(yǒu)優勢。該結果說(shu≠αβō)明(míng)，Bakri填塞安全、快(kuài)速、有(yǒu)效的(de∑©♥)用(yòng)于救治PPH與其他(tā)'​σ£控制(zhì)出血的(de)措施同等重要(yào)，特别是(sh'<£ì)對(duì)子(zǐ)宮下(xià)段收縮不(bù)良的(de)患者，隻要(yào)₽©沒有(yǒu)凝血功能(néng)障礙其救治的(d®‍e)成功率非常高(gāo)。而以填塞紗條的(de)9例失敗者分(f♦‍<ēn)别發生(shēng)于宮縮乏力合并存₽♦→ 在胎盤植入、中央性前置胎盤經陰道(dào)分(fēn)娩的(de)高(gāo)齡産婦，÷ ×λ提示上(shàng)述病因可(kě)能(néng)是(shì)影(yǐng)響紗條填塞成©✔‌γ功率的(de)因素之一(yī);患者術(shù)後體(tǐ)≤•≥"溫升高(gāo)也(yě)與延長(cháng)紗條在宮內(nèi)留置時(s≥₽‍hí)間(jiān)有(yǒu)關[4] 。

為(wèi)此我們建議(yì)，宮腔紗條填塞的(de)實施最好₹>(hǎo)在剖宮産術(shù)中直視(shì)的(d♣₽&Ωe)狀态下(xià)進行(xíng)效果較好(hǎo)¥Ω♣，對(duì)陰道(dào)分(fēn)娩發生(shēng₩<₩)PPH的(de)病例筆(bǐ)者不(bù)建議↑≈≤✔(yì)使用(yòng)宮腔紗條填塞。依據我們的(de)救治體(t£'↕ǐ)會(huì)選擇該方法既取決于醫(yī)師(shī)的(ππ₹de)臨床經驗、個(gè)人(rén)技(jì)術(shù)及≤ ☆✔條件(jiàn)，也(yě)取決于PPH的(de)病因，包括所有(yǒu)可(kě)≥<σ獲得(de)的(de)治療方案、患者對(duì)生(shēng)育的(de)要($¶yào)求等綜合考慮，方能(néng)取得(de✘≈∞)控制(zhì)PPH和(hé)避免産褥期感染的(de)滿意效果≥£₹→。

綜上(shàng)，Bakri球囊填塞作(zuò)為(wèi)一(yī)種早期幹預手段，其止血✘☆效果以及可(kě)控性均優于宮腔紗條填塞法，與其他(tā)治療手段聯合應∏★用(yòng)，減少(shǎo)中轉手術(shù)率，保留女(nǚ)性生(sε≠‍®hēng)育功能(néng)而具有(yǒu)廣≈>λ 闊的(de)應用(yòng)前景。宮腔紗條≥♣α$填塞法由于成本較低(dī)，尤其在缺乏輸血和(hé)手≈ ¶Ω術(shù)條件(jiàn)的(de)情況下(xià)可(π€↓®kě)以緩解出血速度，為(wèi)搶救孕産婦生(shēn≤₩∞g)命赢得(de)時(shí)間(jiān)不(bù)₩ ×失為(wèi)良好(hǎo)的(de)應急措施，符合基層>$←£醫(yī)院實際使用(yòng)狀況。

參考文(wén)獻

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