Bakri止血球囊治療産後出血的(de)有(yǒu)效性和(hé)安全性

【摘要(yào)】目的(de)：探討(tǎo)←‌Bakri止血球囊(簡稱Bakri球囊)放(fàng)置在治療産後出ε§血中的(de)有(yǒu)效性和(hé)安全性。方法×'₹∞：收集2013年(nián)4月(yuè)至10月(yuè<↑₽)中山(shān)大(dà)學附屬第一(yī)醫(yī)院等廣東(d¶>ōng)地(dì)區(qū)13家(jiā)醫(yī)院、經一(yī)線治療方"≠>法治療無效的(de)産後出血孕婦109例，放(fàng)置"γ≠Bakri球囊治療産後出血。分(fēn)析産後出血的(de)♦∑原因;放(fàng)置Bakri球囊後出血明(míng)顯減少(shǎo)，無需另↑≥外(wài)加用(yòng)其他(tā)有(yǒu)創性止血方法為(wèi)止血成功。記♥&錄放(fàng)置Bakri球囊前、後陰道(dào✔₹↔©)流血量，檢測血紅(hóng)蛋白(bái)下(xià)降水(shuǐ)平、分'‌♣(fēn)娩至放(fàng)置球囊時(shí)間(jiān)間(jiān)隔、球囊放(fàng)置♠±γγ途徑及留置時(shí)間(jiān)、球囊放(fàng)置後并發症等。對(duì)放(f↔α←àng)置Bakri球囊止血成功率進行($π‌xíng)分(fēn)層分(fēn)析。結果：(1)109例患者産後24h♣₽☆'陰道(dào)流血量平均l523ml，102例患者放(fàng)置Bakri球‍→囊後成功止血(成功組)，7例患者出血仍不(bù)能(néng)控制(zhì)(≥₽₩失敗組)。Bakri球囊止血的(de)總成功率為(wèi)93. &6%(102/109)，失敗率為(wèi)6.4%(7/109)。其中，剖宮↑★π♥産分(fēn)娩患者的(de)止血成功率為(wèi)94%(93/99)，陰道‌←(dào)分(fēn)娩患者的(de)止血成功率為(wèi)9/10。前置胎盤、胎盤"Ωλ植入、瘢痕子(zǐ)宮作(zuò)為(wèi™✘>)高(gāo)危因素的(de)患者放(fàng)置Bakri球囊後，其止血成功率分(fēn)别ε¶為(wèi)88%(45/51)、13/16、•"95%(19/20)，前兩者略低(dī)于止血總成功率 ♥。(2)成功組放(fàng)置Bakri球囊後的(d ≤e)産後出血量(364ml)明(míng)顯少(shǎo)于失敗組(1533ml)，兩組比較，差§±‍ε異有(yǒu)統計(jì)學意義(P<0.05)。兩組≤§←患者的(de)血紅(hóng)蛋白(bái)水(shuǐ)平比較，差異無統計(jì)學意€σ‍¶義(P>0.05)。(3)109例患者中，$&經陰道(dào)放(fàng)置Bakri球囊38例，其中36例成功βλ∏>止血，成功率為(wèi)95%(36/38);經剖宮産切口放(fàng)置Bakri球囊71例，其λ δ中66例成功止血，成功率為(wèi)93%(66/71)，兩者比較，差異無統計§β(jì)學意義(P>0.05)。成功組放(fàng)置Bakri球囊的(de)留置時(shíδ§♥)間(jiān)為(wèi)(22.0±♣≠₹;3.0)h，失敗組留置時(shí)間(jiān)為(wè≠★π"i)(3.0±1.0)h，兩組比較，差≈÷"±異有(yǒu)統計(jì)學意義(P

【正文(wén)】産後出血是(shì)孕産婦死亡的(de)主要(yào)原因，發¥¶β★生(shēng)率約為(wèi)5%，産後出血的(de)一(yī)線治療方法包括應用(yò≠ ng)宮縮劑和(hé)徒手按摩子(zǐ)宮等↕₩，經一(yī)線方法治療後出血不(bù)能(néng)控制(zhì)者應采用(yòng)二線方法πσφ治療，即根據出血原因、出血速度和(hé)出血量的(de​®≈)不(bù)同可(kě)選擇子(zǐ)宮腔填塞、子(zǐ)宮壓迫縫合 ∞εε止血術(shù)、子(zǐ)宮動脈結紮術(shù)、子(zǐ)宮動脈栓塞術(sh∞σ"ù)以及子(zǐ)宮切除術(shù)。針對(duì)宮縮乏力和(>♠"hé)胎盤因素導緻的(de)産後出血，子(zǐ)宮腔填塞術(shù)是(shìφγ)臨床常用(yòng)有(yǒu)效的(de)保守治療方法。傳®↓​統的(de)填塞止血法，使用(yòng)紗條手工(gōng)填塞，操作(↑ • zuò)技(jì)術(shù)要(yào)求較高(gāo)，存在損Ω↔β傷、感染、止血不(bù)徹底、後續出血被掩蓋、延誤搶救時(shí)機(jī)等問(£αwèn)題。因此，近(jìn)年(nián)多(duō)采用(yòngδ✔€)Bakri止血球囊(簡稱Bakri球囊)作(zuò)為(wèi)子(zε✘ε←ǐ)宮腔填塞的(de)工(gōng)具。1991年£®✔(nián)，Bakri發明(míng)止血球囊并首先用(yòng)于前置胎盤的(de)局部‌ '止血治療。目前，在國(guó)際上(shà₹←↑ng)，Bakri球囊已被列入了(le)産後出血的(de)治療指南(nán)，研究顯示₹ ¥£其治療産後出血的(de)平均止血成功率達88%。Bakri球囊自(zì)2012年(niá ♥n)被引入國(guó)內(nèi)後的(de)臨床應用(yòng)尚較少(shǎo)。為(€βwèi)探討(tǎo)Bakri球囊治療産後出血的(de)有(yǒu)效性和(hé)安全性γ×∏>，本研究收集經一(yī)線止血方法治療無γλ效的(de)産後出血孕婦應用(yòng)Bakri球囊止血治療，并對(duì)其臨床資料和♦§(hé)結局進行(xíng)分(fēn)析與總結，現(xiàn)将結果報(b♦₹‍ào)道(dào)如(rú)下(xià)。

資料與方法

一(yī)、資料來(lái)源收集

2013年(nián)4月(yuè)至10月(yuè)中山(s± $‍hān)大(dà)學附屬第一(yī)醫(yī)院&→等廣東(dōng)地(dì)區(qū)13家(jiā₹¶$)醫(yī)院、經一(yī)線藥物(wù)治療無效、應用(yòng)Bakri球囊治療的(de)産∞→≥<後出血孕婦109例，其中，中山(shān)大(dà)學附屬第一(yī)醫(¶£βyī)院和(hé)珠海(hǎi)市(shì)婦幼保健院各14例、廣州市♥≈♥→(shì)番禺何賢紀念醫(yī)院及廣東(dōng)省中山(shān)市(shì)博愛(ài)醫∞"&€(yī)院各11例、中山(shān)大(dà)學附屬孫逸仙紀念醫(yī)院和(hé®←ε )中山(shān)大(dà)學附屬第三醫(yī)院、廣東(dōng)省中山(shān)市(shì)δ÷¶人(rén)民(mín)醫(yī)院各10例、深圳市(shì)羅湖(hú)區(qū)婦幼保健院9例β© 、廣東(dōng)省中山(shān)市(shì)小(xiǎo)榄醫(yī)院6例、南(nán)€​✔←方醫(yī)科(kē)大(dà)學珠江醫(yī)院及深圳市(shì)婦幼保健院各5例、¶≤↓南(nán)方醫(yī)科(kē)大(dà)學南(nán)方醫(yī)院3≈→ 例、深圳市(shì)人(rén)民(mín)醫(yī)院1例。記錄患者年(nián)齡、孕周、孕産σ✔₽次、産時(shí)出血量、産後24h總出血量。所有(yǒu)患者®•♣♣均通(tōng)過計(jì)量法、稱重法或♦★ 休克指數(shù)法評估出血量，符合産後出血診斷标準，并排除産道(dà♦εβγo)裂傷;在放(fàng)置Bakri球囊前均經按摩子(zǐ)宮、♣δ應用(yòng)促子(zǐ)宮收縮藥物(wù)，如(rú)縮宮素、∏₩卡前列素氨丁三醇(其他(tā)名稱：欣母沛)、米索前列醇、垂體(tǐ)後葉素等藥物(wΩ★ù)止血，均止血效果不(bù)佳，出血不★ (bù)能(néng)控制(zhì)。109例患者平均年(nián)齡為(wèi)(32♣ ©±5)歲(22～43歲)，平均分(fēn)娩孕周為(wèi)(37±βγ¶;4)周(25～42周)。其中，初産婦40例，占36.7%(40/109)，>★≈經産婦69例，占63.3%(69/109)。陰道(dào)分(fēn)娩10例，占9.2% &↕(10/109)，剖宮産分(fēn)娩99例，占90.8%(99/109)。

二、方法

1.Bakri球囊放(fàng)置方法：根據患者分(fēn)娩方式不(bù)同，決定不(bù)同≥λ•的(de)放(fàng)置時(shí)機(jī)，方法分(fēn)為(wèi)經β♦剖宮産切口放(fàng)置和(hé)經陰道(dào)放(fàng)置兩種。操作(zuò)$★≈前準備生(shēng)理(lǐ)鹽水(shuǐ)500ml、卵圓鉗1把、窺陰器(qì)1↓≥≈個(gè)、大(dà)塊無菌紗布1塊。(1)剖宮産術‌↑(shù)中放(fàng)置：先将Bakri球囊注✔δ&液口的(de)閥門(mén)取下(xià)，通(tōng)過剖® ‌§宮産子(zǐ)宮切口将球囊放(fàng)人(rén)子(zǐ)宮腔內(↕‌γnèi)，引流管通(tōng)過宮頸內(nèi)口、陰道(dào)導出外(wài)陰，助手經陰道<¶π(dào)取出引流管，并重新安裝閥門(mé♦&><n)，将導管末端用(yòng)膠布固定在患者大(dà)腿上(shàng)，•↕↓陰道(dào)消毒後填塞紗布，防止球囊脫落，縫合子(zǐ)宮後，通(tōng)過£±‌♠陰道(dào)外(wài)的(de)注液管向球囊內 ↕§(nèi)推注生(shēng)理(lǐ)♥±σ¥鹽水(shuǐ)300-500ml，直至達到(dào)球囊膨脹止血目的(de)。(2)α♦™剖宮産術(shù)後或陰道(dào)分(fēn)娩後放(fàng)置：通(tōng)過陰道↑✘(dào)、子(zǐ)宮頸直接插入球囊，通(tōng)過腹部超聲确定球囊頂端置于子(¥•↑<zǐ)宮底部，陰道(dào)後穹隆填塞紗布防止球囊脫落，将導管末端用(yònΩ×€g)膠布固定于患者大(dà)腿上(shàng)，注人(rén)生(shēng)理(lǐ)鹽水♦€↕(shuǐ)300-500ml充盈球囊止血。

球囊放(fàng)置後避免按摩子(zǐ)宮或宮α >←底加壓，以防球囊脫落。縮宮素持續靜(jìng)脈滴注↔→24h，以維持有(yǒu)效宮縮。常規使用(yòng)抗生(shēng)素24h以預防感染。每小(≥© πxiǎo)時(shí)記錄引流管引流血量及宮底高(gāo)度。

醫(yī)師(shī)根據止血效果判斷取出Bakr&"i球囊的(de)時(shí)機(jī)，一₩‍(yī)般留置8-24h，最長(cháng)留≠≠£∑置時(shí)間(jiān)不(bù)超過48h。取出球囊時 β(shí)，打開(kāi)閥門(mén)令充盈液自(↓α£™zì)然流出，或者用(yòng)注射器(qì)抽出液體(tǐ)。當液體(tǐ)完全排空(kōng₩↑σ$)後，将Bakri球囊經子(zǐ)宮頸口從(cóng)陰道('<dào)輕輕抽出。

2.觀察指标：收集所有(yǒu)患者的(de)Ω"π‌臨床資料，分(fēn)析産後出血的(de)原因;記錄放(fàng)置Bakri球囊前、後陰道(d←βδ$ào)流血量，檢測血紅(hóng)蛋白(b£€£ái)下(xià)降水(shuǐ)平、凝血功能(néng)等相(xiàng)關實驗室指标，記錄分(δ≈Ω✔fēn)娩至放(fàng)置球囊時(shí)間ε×π↑(jiān)間(jiān)隔，球囊放(fàng)置途徑及留置時€δ (shí)間(jiān)，引流血量，球囊放(fàng)置後發生(shēng)↔±→的(de)并發症以及球囊止血失敗後所使用(yòng)的(de)其他(tā)止血方法δ₩•↓等。

本研究以放(fàng)置Bakri球囊後出血明(mín πg)顯減少(shǎo)，無需另外(wài)加用(yòng)其他(tā)有(yǒu)創®≥≈§性止血方法為(wèi)止血成功并定義為(wèi)成功組。如(rú)放(fàng)置Bakri球囊後¥♥‌出血仍不(bù)能(néng)抑制(zhì)，需引入其他(tā♦↕∑​)止血方法，如(rú)B—Ly®÷♠±nch縫合法、子(zǐ)宮動脈結紮術(shù)、動脈栓塞術(♦σ↓‍shù)、甚至切除子(zǐ)宮、患者死亡，為(wèi÷♦)止血失敗并定義為(wèi)失敗組。所有(yǒu)患者産後随訪2-6個(gè)月(yuèα$©)，了(le)解産後并發症。對(duì)放(fàngλ"φ)置Bakri球囊止血成功率進行(xíng)分(fēn)層分(fēn)析，同時(↑γshí)評估其安全性。

三、統計(jì)學方法

所有(yǒu)數(shù)據采用(yòng)SPSS 20.0軟件(ji ∑§€àn)進行(xíng)統計(jì)學分(fēn)析。符合正态分(fēn)布數(shù)δδ≤據用(yòng)覓±s表示，非正态分(fēn"§)布數(shù)據用(yòng)中位數(shù)和(hé)四分(fēn)位數(shù)表示。₹★₩♦兩組問(wèn)比較采用(yòng)兩個(gè)獨立樣φ®本的(de)t檢驗，率的(de)比較采用(yòng)X²檢驗。

結果

一(yī)、産後出血患者Bakri球囊的(de)止血成功率

109例患者産後24h陰道(dào)流血量平均1523ml​φ(520～8000m1)。102例患者放(fàng)置Bak‍✔★φri球囊後成功止血(成功組)，總成功率為(wèi)93.4%(102•∑€α/109);7例患者止血失敗(失敗組)，失敗率為(wèi)&↕ε6.4%(7/109)，其中6例患者切除子(zǐ)宮σ∏，1例在取出球囊和(hé)陰道(dào)大(dà)量血塊後δ£，行(xíng)陰道(dào)填塞紗布成功止血，無死亡病例。7例止☆↕ε±血失敗者中6例為(wèi)前置胎盤的(de)剖宮産分(fēn)娩患者(其中2÷♠例經術(shù)後病理(lǐ)檢查證實合并胎盤植入)，另1例<♠≥₽為(wèi)雙胎妊娠、胎盤植入的(de)陰道(dào)分(fēn)娩患者。↔Ω§π剖宮産分(fēn)娩患者的(de)止血成功率為(wèi)94%(93/99)，陰道(dà₽♥®o)分(fēn)娩患者的(de)成功率為(wèi)9/10。

二、不(bù)同産後出血原因患者的(de)Bakri球囊止血成功率"₽

109例患者産後出血的(de)高(gāo)危因素包括前置胎盤、胎盤植入×&∑、凝血功能(néng)障礙、雙胎妊娠、瘢痕子(™β×zǐ)宮、巨大(dà)兒(ér)、羊水(shuǐ)過多(duō)、急産、産程停滞、宮內(n↓σδèi)感染、分(fēn)娩前應用(yòng)保胎藥物(₩♦≠→wù)、子(zǐ)宮頸機(jī)能(néng)不(bù)全、羊水(shuǐ)栓塞、胎盤早剝。↓&部分(fēn)患者不(bù)具有(yǒu)高(gāo)危因素，也(yěπ€)有(yǒu)部分(fēn)患者具有(yǒu)多(duō)種高(gāo)危因素。對 ✘☆€(duì)各種高(gāo)危因素導緻的(de)出血患者放(fàng)置≥Ω÷Bakri球囊止血成功率分(fēn)析顯示，前置胎盤、胎盤植入患§↕♣者放(fàng)置Bakri球囊止血的(de)成功率分(∏ φ•fēn)别為(wèi)88%(45/51)∑π和(hé)13/16，略低(dī)于總成功率。見(jiàn)表1。其中1例羊π♦水(shuǐ)栓塞合并嚴重DIC患者，纖維←π♦↑蛋白(bái)原降至O.5g，經放(fàng)置Bakri球囊後，輔以輸注血漿γ≈ 、冷(lěng)沉澱、纖維蛋白(bái)原後成功止血。

将109例患者産後出血的(de)原因歸納為(wèi≤"')胎盤因素(52例)、子(zǐ)宮收縮乏力(51例)、産道(dào)裂傷(0例)、凝αβε血功能(néng)障礙(6例)。胎盤因素導緻的(de)産後出血經放(fàng)置≠∞εBakri球囊後，止血成功率為(wèi)87%(45/52);宮縮乏力及凝血功能(néng)障™α礙導緻的(de)産後出血經放(fàng)置Bakri球≥σ→σ囊均成功止血，其止血成功率為(wèi)100%(51/51)和(hé)6/6。

三、Bakri球囊放(fàng)置相(xiàng$↑)關指标在兩組患者中的(de)比較

成功組放(fàng)置Bakri球囊後，其産"♦後出血量明(míng)顯少(shǎo)于失敗組，兩組比較，差異有(y≤β✔βǒu)統計(jì)學意義(P0.05)。兩組患​¶者合并DIC或休克的(de)比例比較，差±Ω異均無統計(jì)學意義(P>0.05);但(dàn)仍有(yǒu)7例合并→λ♣DIC和(hé)9例合并休克患者通(tōngβ✘ )過放(fàng)置Bakri球囊後成功止血。見(jiàn)≠₹'表2。

109例患者在發生(shēng)産後出血後均首先應用(yòng)了(le)₽∑‍促宮縮藥物(wù)。有(yǒu)9例患者在放(f₽φ∞∑àng)置Bakri球囊前應用(yòng)了(le)子÷π₩(zǐ)宮動脈結紮術(shù)，但(dàn)單純的(de)動脈結紮未能(néng)∏‌有(yǒu)效止血，其後又(yòu)采用(yòng)Bakri"♥球囊止血，8例成功止血，1例失敗。所有(yǒu)患者均未在Ω‍£​放(fàng)置Bakri球囊前使用(yòng)B- ≠∑≠lynch縫合或者動脈栓塞術(shù)止血，放(fàng)置Bakri球囊前的(de)其他(t∑∞∞ ā)止血方法未對(duì)球囊止血效果産生(shēng)影(yǐng)響。

四、Bakri球囊放(fàng)置途徑和(hé)方法在兩組患者中₽•±的(de)比較

109例患者中，經陰道(dào)放(fàng)置Bakri球囊38例，其中36例成功止血，2例失‍λε₹敗，成功率95%(36/38)。經剖宮産切口放(fàng× ≤)置Bakri球囊71例，其中66例成功止血，成功率93%>∑$(66/71)，5例失敗。經陰道(dào)放(fàng)置和(hé)經腹部放(fàng)置"✘的(de)成功率比較，差異無統計(jì)學意義(P>φ↑>O.05)。球囊內(nèi)充盈液體(tǐ)量120～500ml，成功組患者中充盈液¥↓體(tǐ)量平均(349±91)ml;失敗組患者中充←±φ₽盈液體(tǐ)量平均(371±84)ml，兩組☆±©‌比較，差異無統計(jì)學意義(P>O.05)。Bakri球囊的(de)留置時(shí)間(↑" jiān)為(wèi)0.5～28.0h₹©，其中成功組留置時(shí)間(jiān)為(wèi)(22.0±®∞®3.0)h，失敗組留置時(shí)問(wèn)為(wèi)(3.0↑δ±1.0)h，兩組比較，差☆φ異有(yǒu)統計(jì)學意義。

五、放(fàng)置Bakri球囊止血的(de)安全性

109例患者中球囊放(fàng)置後無子(zǐ)宮腔感染、無子(zǐ)宮內(nèi)膜壞死、嵌↕→ £頓及産道(dào)裂傷，産後42d超聲随訪未發現(xiàn)盆腔異常。其中1例患者經剖宮産切口♣∏¥放(fàng)置球囊後2h出現(xiàn∏λ)下(xià)腹脹痛，但(dàn)無異常出血，在減少(shǎo)球囊內(nèi)液♥∑體(tǐ)100ml後，患者疼痛症狀消失，至剖宮産術(shù)後24h取出球囊時(sh≠✔βí)未出現(xiàn)活動性出血。另1例經陰道(dào)放(fàng)置球囊6h後，患者起床活動$•時(shí)球囊自(zì)行(xíng)脫落，但(dàn)其後未£§≠$再發生(shēng)出血。所有(yǒu)患者産後€∞•随訪2～6個(gè)月(yuè)，未發生(shēng)并發症。

討(tǎo)論

一(yī)、Bakri球囊治療産後出血的(de)有(yǒu)效性

Bakri球囊因其設計(jì)符合子(zǐ)宮形ε×Ω"态，膨脹後容積能(néng)滿足足月(yuè)産産後子(zǐ)宮大(dà)小(xiǎo)需要(y ♣ào)，具有(yǒu)引流孔能(néng)觀察止血效果等ε±優勢，是(shì)目前多(duō)個(g↔☆>γè)權威的(de)婦産科(kē)學學術(shù)組織  推薦的(de)止血方法。本研究聯合廣東(dōng)地(dì)區(qū)×₽₩÷13家(jiā)醫(yī)院，收集了(le)109例經一(yī)線止血方法治療無效後，<λ€★應用(yòng)Bakri球囊止血的(de)産後出血患者的(de)臨床資料進行(xíng)回顧性±  分(fēn)析，是(shì)樣本量較大(dà)₩✔​∞的(de)多(duō)中心研究，本研究結果顯示，Bakri球囊止血總成功率為(wè₹✔ i)93.6%，與國(guó)際上(shàng)的(de)相(xiàng)關研究∑'結果相(xiàng)符。

本研究結果還(hái)顯示，前置胎盤和(hé)胎盤植入患者放(fàng)置♥→≥✘Bakri球囊止血的(de)成功率分(fēn)别達88%和(hé)13/16。前置胎× 盤往往是(shì)産後出血中最兇險的(de)情況，出血部位在子(zǐ)宮下(xià)段胎盤附著(z®&he)部位。該部位肌層菲薄，血窦豐富，往往同時(λ≤©shí)合并子(zǐ)宮下(xià)段收縮乏力，出血迅速。B-L$​€γynch縫合法對(duì)子(zǐ)宮底、∏∞子(zǐ)宮體(tǐ)部收縮不(bù)良性出血， ​可(kě)有(yǒu)效壓迫肌層而止血，但(dà∏×↑n)對(duì)子(zǐ)宮下(xià)段出血不(bù)能(néng)起到(dà☆ o)很(hěn)好(hǎo)的(de)壓迫止血效果;子(zǐ)宮∞→動脈結紮術(shù)，即使降低(dī)縫紮部位結紮子(βε✘zǐ)宮動脈下(xià)行(xíng)支，由于子(zǐ)宮下(xià↔☆ )段血管交通(tōng)豐富，部分(fēn)血流來(lái)自(zì)會(hu✘≠✔ì)陰部動脈，也(yě)使其無法達到(dào)理(‌ εlǐ)想的(de)止血效果;同理(lǐ)，髂內(nèi)動脈結紮或栓塞術(shù)均不(b→∏>¶ù)能(néng)阻斷來(lái)自(zì)會(huì)陰部動脈的(de)血流，止血效果也≠∏✘ (yě)可(kě)能(néng)欠佳;傳統的(de)宮腔紗布填塞術(shù)，對(duλ↓ì)宮底的(de)張力最大(dà)，而對(duì)子(zǐ)宮下(xià)段出血不(bù)​≤γ←能(néng)起到(dào)很(hěn)好(hǎo)☆π的(de)壓迫作(zuò)用(yòng)。Bakri球囊可(kě)有(yǒu)效壓迫€γ宮腔，由于水(shuǐ)囊的(de)重力作(zuò)用(yòng)，其對(dφεuì)子(zǐ)宮下(xià)段的(de)壓迫作(zuò)用(yòng)尤其明(mínδ§g)顯，對(duì)前置胎盤子(zǐ)宮下(xià)段創面出血可(kě)起到(dà↓∏•¥o)很(hěn)好(hǎo)的(de)壓迫止血效果。有(yǒΩδαu)研究指出，Bakri球囊止血尤其适合在前置胎盤患φ>者中應用(yòng)，止血成功率可(kě)達88%，與本研究結果相(xiàng) γ近(jìn)。

對(duì)于子(zǐ)宮收縮乏力，尤其是(shì)子(zǐ)宮底、子(zǐ)₽↓宮體(tǐ)部收縮乏力，一(yī)般首先考慮B-lynch縫合法，但(d♣δ₹&àn)該法不(bù)能(néng)均勻施力，對(duì)于局★β"部開(kāi)放(fàng)的(de)子(zǐ)宮血管可(kě)能(n¶±✔εéng)無法立即止血。而Bakri球囊對(duì)宮腔充分(fēn)♦≠®±充盈，均勻壓迫宮腔，可(kě)以起到(dào)很(hěn)好(hǎo)的(de)止血作¶δ(zuò)用(yòng)。本研究中，子(zǐ)宮收縮乏力出血患者應用(y​≠≈òng)Bakri球囊均成功止血。近(jìn)年(nián>±₹←)有(yǒu)報(bào)道(dào)&l₽ $←dquo;三明(míng)治”子(zǐ)宮壓迫縫合止血法阻，即将子(zǐ)σ✔π宮外(wài)B-Lynch縫合法和(hé)Bakri球囊子(zǐ)宮內(nèi)填塞法結•‌₽¶合，從(cóng)而進一(yī)步提高(gāo)了(le)止血的•↔(de)成功率。

對(duì)于凝血功能(néng)障礙的(de)患者，★↑ ∞必須在排除其他(tā)原因引起出血的(de)基礎上®♦≠¶(shàng)積極改善凝血功能(néng)。本研究中有(yǒu)∏‍6例患者分(fēn)娩前即已明(míng)确診斷為(wèi)凝血功能(néng)障礙，在♦∏€✔應用(yòng)Bakri球囊并配合輸注血制(zhì)品後均成功止血;另有(yǒu)≥‌ ★7例患者分(fēn)娩過程中因失血過多(duō)繼發DIC，其中6例患者經Bakri球囊® ♠壓迫止血，同時(shí)糾正凝血功能(néng)，成功保住了(le)子(zǐ)宮，另1例患←$↔者雖因出血不(bù)能(néng)控制(zhì)而切除子(z$♠ǐ)宮，但(dàn)放(fàng)置Bakri球囊減少(shǎo)了(le)患者的(£∑δ de)失血量，為(wèi)挽救患者生(shēng)命争取了(le)時(shí)間(jiān→≠ ')。因此，對(duì)于凝血功能(néng)障礙的(de)患者，Bakri球囊本身(shēn'•®)不(bù)會(huì)加劇(jù)凝血功能(néng)異常，放(fàng)置Bakri球囊操作‌>≈(zuò)無創傷性，不(bù)引發額外(wài)出血，既安全又(yòu)有(yǒu)效。

二、成功放(fàng)置Bakri球囊的(de)時(sh∏≠í)機(jī)與方法

對(duì)放(fàng)置Bakri球囊前、後的(de)相(xiàng)關因素分(fēn)析顯÷ε示，成功組放(fàng)置Bakri球囊前的(de)出™☆£血量明(míng)顯少(shǎo)于失敗組，由此可(kě)見(jiàn)，盡早評估産後出血量，及時♦'☆(shí)應用(yòng)Bakri球囊止血，可(kě)明(míng)顯提高(gāo)止血成功率。&Ω♣另外(wài)，本研究中有(yǒu)7例患者應用(y™∑±òng)Bakri球囊未能(néng)有(yǒu)效止血，其中6例切除子(zǐ)宮，1例陰道★ (dào)大(dà)量積血，清除積血并行(xíng)陰道(dào)填塞紗布後血止。分(fēn)¥¶析球囊止血失敗原因，有(yǒu)Bakri球囊放(fàng)置時(shí)間(ji♠≈<±ān)太遲，無法挽救患者的(de)休克、球囊脫落、球囊破裂、宮腔占位性病變(如(rú)子​§σ(zǐ)宮肌瘤)阻礙球囊放(fàng)置等因素£ ®。多(duō)個(gè)權威組織建議(yì)一(yī)旦診斷産後出血，‌£在使用(yòng)一(yī)線止血治療方法不(bù)能(néng)有(yǒu)±φ效控制(zhì)出血時(shí)，應盡早應用(yòng)Bakri球囊止✘ 血。當放(fàng)置Bakri球囊後的(de)引流量超過500ml♦‌↑₹時(shí)，考慮止血失敗，應及時(shí)采用(yò♦≠ng)其他(tā)治療方法。Bakri球囊止血成功與否與放(fàng)置途>×♣徑、球囊內(nèi)液體(tǐ)充盈量的(de)絕對(duì)×>值無關。充盈量的(de)多(duō)少(shǎo)由子(zǐ)宮腔大(λβ↔λdà)小(xiǎo)、子(zǐ)宮腔內(nèi)壓力、子(zǐ)宮動脈壓力決定，應行(xíng)子≠₽®(zǐ)宮腔填塞試驗來(lái)确定。對(duì)球囊內(nèi)逐漸增加充液量，當引流管和(h∞∏&₩é)陰道(dào)流血停止時(shí)，即為(w≠<©èi)宮腔填塞試驗“陽性”。充液量應保持在宮腔填塞試驗陽性時(shí)的(>↔de)最小(xiǎo)容量，不(bù)應一(yī)味增加充液量，以避免子(zǐ)宮•‌缺血壞死或破裂。2012年(nián)，G®♦£ronvall等提出，如(rú)果用(yòng)于宮縮乏力引起的§€≤↓(de)産後出血，球囊應充分(fēn)充盈;如(rú)果用(yòng)于子(zǐ)宮下(xλ✘∞←ià)段、子(zǐ)宮頸部位的(de)出×∑ 血，尤其是(shì)前置胎盤，球囊充液量250ml，并于末端牽拉500ml或者1000<±σ↔ml鹽水(shuǐ)袋以起到(dào)對(duì)子(zǐ)宮下(xià)段的("↓¥•de)壓迫作(zuò)用(yòng)。除此之外(wài)，影(φ&•yǐng)響Bakri球囊放(fàng)置成功的 σ(de)因素還(hái)包括放(fàng•‌  )置後管理(lǐ)，應該在放(fàng)置後使用(yòng)超聲确定↕✔球囊位置正确，後穹隆紗布填塞防止球囊脫落，應用(yòng)抗生(shēng)素預防感σδ§♥染，持續使用(yòng)縮宮素維持宮縮。取出球囊時(shí)，使用(yòng)直接開(kāi)放>÷€(fàng)閥門(mén)或者注射器(qì)逐次引流的(de)方法≈←₽$不(bù)影(yǐng)響止血效果。取出球囊的(de)時(shí)機(jī)，一(Ω‍§yī)般認為(wèi)是(shì)放(fàng)置後8～2δ™φ4h。

三、Bakri球囊治療産後出血的(de)安全性

文(wén)獻報(bào)道(dào)，Bakri球囊放(fàng☆£)置後出現(xiàn)子(zǐ)宮破裂、子(zǐ)宮壞死和(hé)生(shēng)殖道÷∞φ(dào)感染。本研究所有(yǒu)患者均追蹤随訪至産後2～6個(gè)月(yu ∞è)，未發生(shēng)宮腔感染、子(zǐ)宮內(n≈∑φ↔èi)膜壞死、産道(dào)裂傷及子(zǐ)宮破裂等并發症，産後42d超聲随訪未★λ≠φ發現(xiàn)盆腔異常。有(yǒu)1例患者放(fàng)置後2h出現(₩₽♦xiàn)下(xià)腹脹痛難忍，考慮宮σ♦腔內(nèi)壓力過大(dà)，減少(shǎo)球囊內(nèi)液體(tǐ₩')後症狀消失。有(yǒu)學者指出，Bakri球囊成§✔≠<功止血的(de)原理(lǐ)為(wèi)宮腔內(nèi)的(de)靜(jβ✘∞ìng)水(shuǐ)壓接近(jìn)子(zǐ)宮動脈壓，如(rú)果球囊內(nèi)液體(t‌•ǐ)注入過多(duō)，靜(jìng)水(shuǐ)壓超過子(zǐ≥₽×≥)宮螺旋動脈壓力，可(kě)出現(xiàn)子(z'§ǐ)宮缺血性蒼白(bái)、疼痛、壞死、破裂。因此建議(yì)，當剖宮産術(shù)中放(★₽∑↓fàng)置時(shí)，球囊充液後注意觀察子(zǐ)宮表面顔色、張力≈→;陰道(dào)放(fàng)置時(shí)，盡可(kě)能(néng)超聲監測球囊膨★₽δ脹的(de)大(dà)小(xiǎo)，在成功止血的(de)前提下(xià)采用(yòng)最少✔α(shǎo)容積，嚴格限制(zhì)充液量在500ml之內(nèi)，注意患者疼痛症狀。如πβ♣(rú)子(zǐ)宮蒼白(bái)、張力過大(dà)、患者疼痛"Ω難忍時(shí)，尤其是(shì)瘢痕子(zǐ)宮或孕周較小(xiǎo)的(de)患者，應适當減<✔'少(shǎo)充液量和(hé)縮短(duǎn)留置時(shí)間(jiān)，避免對£↓ (duì)子(zǐ)宮的(de)損傷。&ldqu<σo;三明(míng)治”子(zǐ)宮壓迫縫合止血法對(duì)子(z₹✘☆™ǐ)宮內(nèi)膜的(de)雙重壓力可(kě)增加子(zǐ)宮內(nèi)膜€€$缺血壞死的(de)可(kě)能(néng)，一(yī>♠♣)般建議(yì)充液量60～250ml，←↔§平均100ml，留置時(shí)間(jiān)10h。

需要(yào)強調的(de)是(shì)，産後出血病因複雜(zá)，病情危急≠•ε₩，應結合出血部位、性質、失血速度、分(fēn)娩方式、患α÷π↕者一(yī)般情況等因素，選取止血方法或聯合使∑≈用(yòng)多(duō)種方法。Bakri球囊止血法 ₽ α具有(yǒu)操作(zuò)簡便快(kuài)速、無創傷性、無需麻醉、對©←₽↕(duì)操作(zuò)者技(jì)術(shù)要↑£↔β(yào)求不(bù)高(gāo)等優勢，₩δ¥對(duì)除軟産道(dào)裂傷外(wài)的(de€→)産後出血都(dōu)有(yǒu)效，尤其對(duì)頑固性子(zǐ)宮收縮乏力、胎盤因素♣☆✔造成的(de)産後出血較其他(tā)方法更有(yǒu)優勢，在§↔≠一(yī)線止血方法無效時(shí)可(kě)考慮盡早使用(yòng)，密切觀察止血★¥↑'效果，必要(yào)時(shí)聯合其他(tā)止∏σ☆φ血方法，以提高(gāo)止血的(de)成功率。Bakri球囊隻要(₩♦yào)使用(yòng)得(de)當，無近(≈←jìn)期并發症。但(dàn)仍需進一(yī)步追蹤随訪，證明(míng)其遠(yuǎn)期的✘'(de)安全性。