子(zǐ)宮頸環型電(diàn)切除操作(zuò)在宮頸上(shàng)皮內(φ&nèi)瘤變診、治方面應用(yòng)

近(jìn)年(nián)來(lái)，宮頸上(shàng)皮內(nèi)"∑‍瘤變(CIN)在生(shēng)育年(nián)齡婦女(nǚ)中有(yǒu§>)逐年(nián)上(shàng)升的(de)趨勢↕÷→。目前用(yòng)于治療宮頸病變的(de)常見(jiàn)方法為(wèi)冷(lěng)凍♦♠↕治療、電(diàn)凝治療、激光(guāng)治療、激光(guāng)錐型切除ε∑α術(shù)、手術(shù)錐型切除術(shù♥₹×₽)以及子(zǐ)宮切除術(shù)等。前3種方法可(kě)在門(mén)診"•進行(xíng)，不(bù)影(yǐng)響妊娠，但(dàn)由于無組✘ 織物(wù)送檢病理(lǐ)學檢查, 使誤診率增加。宮頸激光(guāng)或手術β∞>(shù)錐型切除術(shù)和(hé)子(←₩₹zǐ)宮切除術(shù)可(kě)将切除标本進行(xíng•✘)病理(lǐ)學檢查，但(dàn)需要(yào)住院手術( σ☆shù)和(hé)麻醉，且子(zǐ)宮切除術(shù)使生(←→★shēng)育機(jī)能(néng)喪失。宮頸環型電(diàn)切除操作(zuò←•↑)(loop electrosurgical excis↓γional procedure,LEEP)是(shì)近(jìn)年(nián)來(>☆lái)發展起來(lái)的(de)一(yī)種新技(jì)術(shù)，該方法采用(yò≠​≤‍ng)低(dī)電(diàn)壓、高(gāo)電(diàn)流以及細小(x± iǎo)的(de)環型電(diàn)刀(dāo)切除宮頸病變，可(kě)在門(m×♣α$én)診進行(xíng)并可(kě)提供标本進行(xíng)病理(lǐ)©<σφ學檢查，簡便、易行(xíng)，且不(bù)影(yǐng)響将來​♥®(lái)妊娠，是(shì)宮頸病變安全、有(yǒu)效​±↑的(de)診、治方法(1)。

一(yī)、宮頸環型電(diàn)切除操作(zuò)的(de)發展曆史

1906年(nián)，文(wén)獻首次報(bào)道(d౩o)了(le)電(diàn)燒治療法(electric burn therapy)用(yòng)>σ于宮頸癌的(de)預防。1928年(nián)發明(m★‌•íng)了(le)采用(yòng)電(diàn)切法(ele€ ♣ctric excision methods)進©♦行(xíng)的(de)宮頸錐型切除術(shù)(cerv♦≥•‌ical conization)，但(dàn)此法對(duì)于π>宮頸的(de)電(diàn)燒作(zuò)用(yòng)大(dà)，創面易∑→✘×出血，術(shù)後易出現(xiàn)宮頸管梗阻等問(wèn)題。20世紀40年(nián♥♦∏<)代中期，使用(yòng)小(xiǎo)環型電(diàn)刀(dāo)(eπδ✘$lectrotome)(5mm×≠​∏5mm)用(yòng)于宮頸活檢和(hé)病竈切除(1)。19±®₽§89年(nián)Prendiville等(1)首次發表了(le)采用(yòng)大©←✔(dà)環型電(diàn)刀(dāo)行(xíng)宮頸移行(xíng)帶切除術λλ×(shù)一(yī)文(wén)(large loop excision of th₹>e transformation zone,L‌±&LETZ)。 此後該方法被廣泛應用(yòng)于宮頸上(shàng)皮內(nèi)瘤₩®©變(cervical intraepithelial neo€ ¶plasm,CIN)的(de)診斷和(hé)治療。

既往環型電(diàn)切除操作(zuò)(LEEP)亦被稱為(wè₽↑i)熱(rè)透法環型治療術(shù)(diathe≠±αrmy loop treatment)，宮頸移行(xín♥©✔g)帶環型電(diàn)切除術(shù)(LETZ)， 以© ≠及宮頸移行(xíng)帶的(de)大(dà)環型切除術(shù)(LLETZ)。目前最常應用(yò&©↔ng)的(de)名稱為(wèi)宮頸LEEP或環型電(diàn)刀(dāo)術(s$♦​hù)(Loop Electrosurgery)。

二、 環型電(diàn)切除操作(zuò)的(de)步驟

簡單地(dì)說(shuō)，LEEP術(shù)分♣♦±(fēn)下(xià)述幾個(gè)步驟：

(一(yī))陰道(dào)鏡檢查：LEEP術(shù)前應先行(xíng)陰道(d≤☆✔βào)鏡檢查(colposcopy)，以稀釋的(de)乙酸溶液(hexanoic a±$ cid solution)塗在宮頸上(shàng)，然後再塗以碘酒溶液(Lugol&r≠®squo;s iodium solution)，使宮頸病變部位顯示明(míng)顯¥×。

(二)局部麻醉：在宮頸病變部位的(de)宮頸實質和(hé)移行(xíng)帶的(de✔‍≠¶)4個(gè)象限中，以麻醉藥，如(rú)2%利多(duō)卡因 £§✔(lidocaine)與1/100000腎上(shàng)腺素混合液(epinephrine€₩♣ mixed solution)進行(xín‍¥€g)宮頸表面麻醉。

(三)環型電(diàn)刀(dāo)切除： ​該手術(shù)可(kě)采用(yòng)多(duō)種大(dà)、小(xiǎo)的(d≠±e)環型電(diàn)刀(dāo)，單次即可(kě)将整個(gè)病變部位和•♣σ(hé)移行(xíng)帶切除為(wèi)标準。将環型電(diàn)刀(dāo)放(fàng)置±α于待切除病變部位外(wài)側2mm-5mm的(de)宮頸§'¶£3點或12點處，與宮頸表面垂直切入，深度約為(wèi)5mm-7mm。電(diàn)刀(dāo§βδ)切入病變部位後，應與其表面平行(xíng)達¶✘₽↑宮頸對(duì)側。理(lǐ)想情況是(shì)切除深度達到(dào)宮頸口，形成一(yī‍★)鈕扣狀的(de)标本。若病變範圍大(dà)，可(kě)行(xíng)再次β☆≥切除。為(wèi)了(le)排除宮頸管內(nèi)是(sh↔≤×βì)否殘留病變，可(kě)行(xíng)宮頸管診刮或采用(yòng)宮頸管細胞♣≤  刷取樣檢測。

(四)止血：采用(yòng)球型止血電(diàn)極和(hé)消炎止血藥膏(Mon✘↕sel’s solution)用(yòng)于LEEP後的(€✔₩‌de)止血。

三、環型電(diàn)切除操作(zuò)的(de)<¶指征和(hé)禁忌症(2)

LEEP術(shù)治療的(de)指征與宮頸冷(lěng)凍治療(cryothera±§py，CT)和(hé)激光(guāng)治療(laser therapy,L αT)類似，既往經活檢和(hé)陰道(dào)鏡診斷的(de)CIN均可(kě)>÷行(xíng)LEEP治療。其他(tā)如(rú)陰道(dào)病變、會(huì)陰部皮₹ 膚病變亦可(kě)采用(yòng)此方法進行(xíng)診、治，≤♣<★但(dàn)應注意無間(jiān)變(ana∏↔★₩plasia)出現(xiàn)的(de)單純人€α(rén)乳頭瘤病毒(human papilloma virus,h $PV)感染不(bù)是(shì)行(xíng)LEEP治療的(de)指征。具體(tǐ​↑)要(yào)求如(rú)下(xià)：①陰道>‍(dào)鏡檢查異常;②宮頸Pap塗片及多(duō)點活檢病理(lǐ)學檢查證實" ☆$;③宮頸管診刮陰性;④需排除宮頸癌。

LEEP術(shù)的(de)禁忌症如(rú)下 εφ(xià)：①妊娠;②免疫缺陷性疾病;③宮頸病∞♣§變消融(melted)前;④宮頸解剖結構異常;⑤宮頸腺癌或宮頸原位腺癌;⑥陰道(dào)€♠€擴張(有(yǒu)學者認為(wèi)此種病變并非LEEP的(de)絕對(duì)禁忌症);⑦陰道(♥"÷€dào)炎症。

四、環型電(diàn)切除操作(zuò)的(de)優點與缺點

LEEP将某些(xiē)宮頸病變的(de)治療自(zì)住院手術(shù)簡化(huà)為Ωπ$β(wèi)門(mén)診治療，方便了(le)患者，降低(dī)了(le)治療≠σ≥¶費(fèi)用(yòng)，是(shì)宮頸病變治¥₹療方面的(de)一(yī)場(chǎng)革新性進展≤‌。LEEP的(de)主要(yào)優點為(wèi)切除病變組織後可(→βkě)送檢标本，進行(xíng)病理(lǐ)學檢查。通(t✘₹ ōng)過檢查标本邊緣狀況以确定是(shì)否已将病變部位完全切除，從(cóng)而大(d×÷↑€à)大(dà)減少(shǎo)宮頸微(wēi)小(xiǎo)浸潤癌的(de)漏診率。将宮頸病變部‌™φ¥位切除後，大(dà)多(duō)數(shù)患者宮頸愈合後移行(xδλíng)帶外(wài)觀正常，在較長(cháng)一(yī)段時(shí)間(jiānβ€)內(nèi)宮頸細胞學和(hé)陰道(dào)鏡随診檢查均無異常。LEE§π₩₹P的(de)另一(yī)優點為(wèi)可(kě)在局部麻醉下(xià)™≠手術(shù)，較為(wèi)嚴重的(de)病變亦可(kě)通(tōng)過LEEP将移行(xí ÷→♥ng)帶(transformationzon∞♠₽₩e,TZ)切除或用(yòng)LEEP錐切術(shù)完成，效果與冷(lěng)刀(dāo)錐↕♣切術(shù)(cold knife coΩ☆∞ nization,CKC)類似(3)。研究表明(m↑&íng)，陰道(dào)鏡下(xià)活檢術(shù)準确性與LEEP相(xià'​λng)比較低(dī)，僅為(wèi)12%～25.5%(5,6)。陰道(dào)鏡σ•&™下(xià)活檢以及其他(tā)類型手術(shù)治療，采用(yòng)單純切除方法，過低(dī)λβ'←估計(jì)了(le)宮頸病變的(de)嚴重性，易造成宮頸微(wēi)小(xiǎo)浸 ♠♣™潤癌漏診或不(bù)能(néng)将癌症病竈切盡。LEEP則可(k∏¥ě)降低(dī)此種危險的(de)發生(shēng)γ↓•σ率，并能(néng)将病變部位完全切除。

從(cóng)儀器(qì)設備成本上(shàng)講，L↑‍¶EEP亦有(yǒu)其優勢。LEEP設備費(fèi)用(yòng)約為(wèi)3©&↔000至7500美(měi)元，明(míng)顯低(dī)于激光(guāng)設備費(f​'èi)用(yòng)(約為(wèi)50000至80→₩§000美(měi)元)。激光(guāng)設備每年(nián)維修β≈所需費(fèi)用(yòng)超過5000美(měi)元。LEEP還(hái £↓✘)節省了(le)住院和(hé)麻醉費(fèi)用(yòng)。由于♣§®診斷準确性高(gāo)，LEEP還(hái)節省了(le)由于宮頸微×$(wēi)小(xiǎo)浸潤漏診造成的(de)人(rén)力和(hé)财力的↔φ(de)浪費(fèi)。

(一(yī))環型電(diàn)切除操作(zuò)與冷(lěng)​$‍凍治療比較：冷(lěng)凍治療的(de)優點是(shì)快(kuài)速、簡便、容易操作(zuò™​>)、儀器(qì)便宜、準備時(shí)間(jiān)短(duǎ∞♠&n)且LEEP較冷(lěng)凍治療更為(wèi)簡便易行(¥✘ ∑xíng)，對(duì)宮頸鱗狀上(shàng)皮與柱狀上☆¶∏♠(shàng)皮破壞小(xiǎo)，還(λ☆hái)可(kě)提供組織标本，進行(xíng)病理(lǐ)學分(fēn)析，提高(gε"āo)了(le)診斷準确性。用(yòng)于治療CIN1和(hé)CIN2時(shí)，兩者的(d✔©↓₽e)治愈率和(hé)宮頸管梗阻發生(shēng)率類似。重☆ε度宮頸上(shàng)皮內(nèi)病變較深時(shí)，選擇LEEP治療€±♥↓為(wèi)佳。

(二)環型電(diàn)切除操作(zuò)與激光(guāng)治療比較：LEEP操作(₹™εzuò)簡單，設備便宜。兩者行(xíng)錐切術(shù)時↕>(shí)均可(kě)提供标本進行(xíng)組織學檢查，對(du÷®←$ì)宮頸的(de)組織損傷小(xiǎo)。兩種方法用(yòng)于CIN治療時(shí&↓'​)治愈率類似。盡管患者對(duì)這(zhè)兩種方​ ♠§法的(de)不(bù)适主訴類似，但(dàn)LEEP操作(zuò)時(s→∏€hí)間(jiān)較短(duǎn)。亦有(y&∏ǒu)報(bào)道(dào)發現(xiàn)，與激光(guā ¥β₩ng)錐切術(shù)(laser conization,LC)相(xiàn≠↑σ¶g)比，LEEP後CIN的(de)複發率更低(dī)(6×±)。

(三)環型電(diàn)切除操作(zuò)與冷(lěng)刀(dāo)錐切∞φ®術(shù)比較：Hillemanns 等(7)對(duì)LEEP與CKC用(yòng)于C•∏>±IN治療的(de)療效進行(xíng)比較,發現(xiàn)LEEP組圍手術(shù)期并¥>←發症較低(dī),切除宮頸标本體(tǐ)積明(míng)顯小(xiǎo)于CKC組♣ε$,患者住院時(shí)間(jiān)短(duǎn),而兩者療→πε∏效卻類似,他(tā)們認為(wèi)LEEP是$≠¶¶(shì)一(yī)種安全有(yǒu)效÷×δ的(de)治療方法,可(kě)以替代CKC。Huang ₩¶等(3)的(de)研究亦支持上(shàng)述論•™&點。

LEEP的(de)主要(yào)缺點與标本的(de)組織學和(hé)細胞學檢查有(yǒ∞ε≠u)關。将切除标本進行(xíng)組織學和(hé)細胞學檢查時(shí)，不( δbù)易進行(xíng)定位、評價标本邊緣狀況，或由于電(diàn)燒作(zuò)用(yòng)€€，影(yǐng)響标本邊緣細胞學檢查(8)。但(dàn)對(duì)此看(kàn)​∑法亦存有(yǒu)争議(yì)(2)。

LEEP前使用(yòng)碘溶液，如(rú)Lugol’s液，亦會(λ∏¶huì)對(duì)宮頸上(shàng)皮細胞産生(shēng)影(yǐng)響，例如(rú)使♣£細胞皺縮，細胞質對(duì)曙紅(hóng)(e≈±osin)著(zhe)色，空(kōng)泡樣變(vacuolated chang$¥±δes)，染色質(chromatin)結構改變以及細胞核固縮(pyknosis)。上≤♦€α(shàng)述改變均會(huì)對(duì)标本的(de)組織學檢查♠↕α♥産生(shēng)一(yī)定影(yǐng)響。

研究表明(míng)，用(yòng)于治療宮頸原位腺癌時(shí)，LEEP後宮頸标本±≤≠ 內(nèi)緣陽性率較高(gāo)(75%)，而CKC和(hé)↓≥‍LC僅分(fēn)别為(wèi)24%和(hé)57%。如(rú)需保留患者生(shēng)​≤育功能(néng)，推薦采用(yòng)CKC方法，但(dà<£δn)不(bù)能(néng)保證對(duì)宮頸原位腺癌的(de)治療←•≠÷效果(9)。Nuovo等(10)報(bào)道(dào)，采用(yòng)CKC、CT、LC ¶‍以及LEEP治療宮頸鱗狀上(shàng)皮內(nèi)病變(CSILs)時(sh€αí)療效以及并發症無明(míng)顯差異。

五 、環型電(diàn)切除操作(zuò)的(de)治σ§療效果

LEEP用(yòng)于治療SILs成功率為(w§ èi)91%～98%，一(yī)次LEEP術(±♦shù)後CIN的(de)複發率為(wèi)3.4%～9%，↓€ 第二次LEEP後CIN的(de)複發率為(wèi)2%(4,6$ <<,11,12)。冷(lěng)凍法的(de)治療成功率為(¥≈​←wèi)81%～95%，激光(guāng)法的(de)治愈率為(wèi)83%～∑♦™‌94%(13)。

LEEP後患者的(de)耐受性亦較好(hǎo)，85¥λ×♣%患者無不(bù)适，出現(xiàn)的(de)主要(yào±↓)不(bù)适為(wèi)術(shù)後疼痛，但(dàn)較輕微(wēi)(6,14)。

LEEP後妊娠率與激光(guāng)治療後相(xiàng)同，優于宮頸錐切術(shù)€♥♣。LEEP後妊娠并發症與其他(tā)方法亦無差别(15)。

六 、環型電(diàn)切除操作(zuò)的(de λσ‍)并發症

采用(yòng)LEEP行(xíng)宮頸移行(xíng)帶切除時(sh→±↓✔í)，很(hěn)少(shǎo)出現(x'×iàn)圍手術(shù)期出血(1,6)，明(<§Ωmíng)顯低(dī)于激光(guāng)治療後的(de✘✘®×)發生(shēng)率。LEEP治療後晚期出血發生(shēng)率為(wèi)0%‍βα～14%，可(kě)采用(yòng)陰道(dào)填塞或宮頸創面縫合止血，大(dà)多(™'₩₩duō)不(bù)需住院治療。與激光(guāng)治療後出血發生( ∏€shēng)率1.5%～11%類似(14)，而冷(lěng)凍治療的(de)出血發生(shēn∞↑↓g)率較低(dī)，通(tōng)常低(dī)于1%(16)。感染發生(shēn ≈g)率為(wèi)0%～8%(1,6)。

LEEP中未能(néng)完全切除病變是(shì)其另一(yī)副作(zu↕∞★ò)用(yòng)。文(wén)獻中報(bào)道(dào)宮頸标本邊緣陽性率達15%，但(d£φàn)由于切除過程中電(diàn)燒作(zuò)用(α♠"yòng)，此類患者LEEP後複發率較低(dī)(2&"5%左右)。

另一(yī)種較為(wèi)少(shǎo★‍♥)見(jiàn)的(de)副作(zuò)用(yòng)為(wèi)宮頸管梗阻(發生(€≠πshēng)率為(wèi)0.5～4%)" ε，主要(yào)發生(shēng)于切除病變較深患者×≥≈, LEEP錐切術(shù)患者此并發症發生(shēng)率可(kě•₩)達19%(5，14)。

七 、環型電(diàn)切除操作(zuò)後的(de)随診

患者接受LEEP後，應對(duì)其進行(xíng)≠±∞定期随診(19)。病理(lǐ)科(kē)醫(yī)生(shēng)進行(xíng≈≠)宮頸标本檢查時(shí)，由于标本切片原因可(kě)能(néng"βπ≤)漏診某些(xiē)微(wēi)小(xiǎo)的(de)病變，故病檢報(b∞σγ‌ào)告若無間(jiān)變(anaplasia)存在，僅表明(míΩδng)标本邊緣是(shì)陰性，而不(bù)能(néng)确定宮頸标本中無發育∞ α不(bù)良(dysplasia)病變存在。此類患者應每6☆♦≥個(gè)月(yuè)随診一(yī)次陰道(dào)鏡及Pap塗片檢查，共2年(nián)>​€₹時(shí)間(jiān)。若随診無異常發現(xiàn)，則需每年(ni$≤₩βán)行(xíng)常規檢查(按高(gāo)危患者處理(lǐ))。若Pap塗片發現✔→→∏(xiàn)異常，就(jiù)應行(xíng)陰道(dào)鏡檢查術(shùγ£↑↕)。

宮頸标本邊緣陰性患者，LEEP後複發率為(wèi)1‍ε™0%～55%(20)，但(dàn)此類患者若出現(γ‍xiàn)切口邊緣陽性亦不(bù)需立即進行(xíng)治療，可(kě)行(x↑‌≠£íng)嚴密随診觀察。如(rú)陰道(dào)鏡下(xià)活檢及頸管診刮術(shùΩ€¥♠)(cervical canal diagnostic curettage,CCDC¥©α)證明(míng)複發，則應再次進行(xíng)治療或行(xíng)子(zǐ)宮切除術(shù‌π)。

八、環型電(diàn)切除操作(zuò)的(de)其£©φ他(tā)應用(yòng)：

LEEP錐切術(shù)：目前許多(duō)醫(yī)療中心的(de)LEEP錐切術(shù)用(¥‍yòng)于侵及宮頸管深度5mm病變的(de)診斷和(hé)治療。當宮頸冷(lěng)凍治療失敗造€™♦成陰道(dào)鏡檢查不(bù)滿意，或活檢與Pap塗片結 ♠果不(bù)一(yī)緻，排除了(le)外(wài)陰陰道(dào)病變後時(shí)，亦常采用($€♠yòng)上(shàng)述方法治療。亦有(yǒu)一(yī)些(x☆↕±​iē)醫(yī)生(shēng)采用(yòng)LEEP錐切術(shù)用(yòng)于≠§∞宮頸微(wēi)小(xiǎo)浸潤癌的(de)治療，但(₩≤≠εdàn)此方法未被普遍認同。與LEEP宮頸移行(xíng)帶切除術(shù)相('♣‌ xiàng)比，LEEP錐切術(shù)的(de)并₹π發症發生(shēng)率較高(gāo)，圍手π♦✘術(shù)期出血發生(shēng)率為(→✔¥wèi)0%～5%;晚期出血發生(shēng)率為(wè'÷≥♥i)0%～14%(17)。

單次門(mén)診行(xíng)LEEP：LEEP的(de)另一(yī)₩αγ÷重要(yào)應用(yòng)是(shì)某些(xi$ ♥ ē)患者在一(yī)次門(mén)診同時(shí)行(xíng)診斷和(hé)治療∑"×γ，稱之為(wèi)“單次門(mé§↓ ≈n)診治療法”(See and treat method)。與常規經宮頸活™÷★檢後行(xíng)LEEP相(xiàng)比，該方法具有(yǒu)其優點和(hé)缺點(17)₽$"。該方法可(kě)用(yòng)于Pap塗片檢查結果為(wèi)高(gāo)度♥®€宮頸上(shàng)皮內(nèi)病變(high grade CSIL)，經陰道(dào)鏡¶∏λ檢查證實的(de)患者。但(dàn)不(bù)能(néng)用(y™↔βòng)于陰道(dào)鏡檢查懷疑為(wèi)宮頸浸潤癌患者,此方法優點為(wèβ×‌i)一(yī)次門(mén)診檢查就(ji≠★☆'ù)可(kě)應用(yòng)LEEP完成診斷和(hé)治療☆₩↑∞，送檢标本亦優于宮頸多(duō)點活檢，可(kě)進行(xíng)更為(wèi)準确的(de< '¥)病理(lǐ)學檢查。該方法的(de)主要(yào)缺點是(sh'♦ì)過度治療率偏高(gāo)。大(dà)約5>£≤% ～47%的(de)患者可(kě)不(bù)需接受此方法進行(x ‌✘♥íng)治療(如(rú)未出現(xiànδ★)宮頸鱗狀上(shàng)皮內(nèi)瘤變​∞的(de)hPV病變)