重型顱腦(nǎo)損傷臨床分(fēn)析

【摘要(yào)】目的(de):探討(tǎo)重型顱腦(nǎo)損傷救治的(de)方✔♠法與效果。方法:對(duì)2006年(nián)1月(yuè)‌₽至2010年(nián)11月(yuè)收治的(de)172÷ 例重型顱腦(nǎo)損傷患者臨床資料進行(xínγ♥'g)回顧性分(fēn)析。結果:6個(gè)月(yuè)後的(de)GOS測定：↓≈βλ良好(hǎo)76例(44.2%);中殘28例(占®‌£16.3%);重殘14例(占8.1%);植物(wù)生(shēng)存∑​✔或死亡54例(31.4%)。結論對(duì)重型顱腦(nǎo)損傷患者采取早氣管插管 ✘☆®、氣管切開(kāi)，必要(yào)時(shí)呼吸機(j✔'<ī)治療。及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，去(qù)大(d₩'↓©à)骨辨減壓是(shì)救治重型顱腦(nǎo)損傷的(de)關鍵。使用(yò™•®ng)亞低(dī)溫治療，防治各種并發症可(kě)顯著改善重型顱腦(nǎo)損傷患者α≈$的(de)搶救成功率和(hé)改善預後。

【關鍵詞】重型顱腦(nǎo)損傷;氣管切開(kāi);标準外(wài)傷大(dà)骨辨減壓;亞γγ $低(dī)溫治療

重型腦(nǎo)外(wài)傷可(kě)導緻嚴重顱腦(nǎo)損傷，從(có'¶∞ng)而嚴重影(yǐng)響患者預後。由于顱腦(nǎo)損傷可(kě)導緻嚴↑↑重的(de)并發症，故在治療中要(yào)注意對(duì)其進行(xíng)相(xiàεα αng)關治療方案的(de)選擇，以達到(dào)減少(shǎo)'§α↑誤診，提高(gāo)治療效果的(de)目的(de)。我院2006年(nián)1月(yuè)至2 ±π≤010年(nián)11月(yuè)共收治重型顱腦(nǎo)損傷患者1¥‌ ¥72例，分(fēn)析救治方法和(hé)效果，報(bào)告如(rú)下(xià)。

1、資料與方法

1.1 一(yī)般資料

對(duì)我院2006年(nián)1♠≤♦月(yuè)至2010年(nián)11月(yuè)收治的(de)1∏♠72重型顱腦(nǎo)損傷患者進行(xíng)治療。其中男(nán)124例，女(∏ ÷nǚ)48例;年(nián)齡20個(gè)月(yuè)～71歲，平均年(nián)"→ε齡(47±12)歲，以青壯年(nián)居多(duō)。緻傷原因✘γγ：交通(tōng)事(shì)故最多(duō↔‌≠)，84例(48.8%);餘依次以墜落傷64例;打擊傷16例;砸傷8例。γε∑顱腦(nǎo)損傷範圍及部位^③：腦(nǎo)挫裂傷128例，硬膜外(wài)β•Ω血腫72例，硬膜下(xià)血腫68例，腦(nǎo)內(↕ nèi)血腫44例，原發性腦(nǎo)幹損傷及彌漫性軸索損傷24例，腦(nǎo)室出血4例，合并≈∏腦(nǎo)疝84例;其他(tā)合并傷：四肢、骨盆骨折34例，胸外(wàiγ )傷24例，休克8例。

1.2 影(yǐng)像學資料

對(duì)本組患者行(xíng)影(yǐng ₽€π)像學檢查，并對(duì)出現(xiàn)異常的(de)患者行(xíng)CT複查，在必₹$要(yào)情況下(xià)可(kě)采用(yòng)數(shù)字減影(yǐng)血管造↓" ≥影(yǐng)(DSA)檢查。并根據患者的(de)相(xiàng←π₩→)關影(yǐng)像學資料進行(xíng)¶£¶診斷以及對(duì)治療方案的(de)确定。

1.3 治療方法

暢通(tōng)呼吸，充足給氧，保證有(yǒu)效灌注;維持有≥♥®‌(yǒu)效循環，早行(xíng)氣管切開(kāi)，顱內(nèi)血腫有(yǒu)手 ₩₹>術(shù)指證，盡快(kuài)開(kāi)顱血₹¥™↓腫清除;針對(duì)廣泛腦(nǎo)挫裂傷腦(nǎo)腫脹及腦(©βφnǎo)疝患者;行(xíng)标準外(wài)傷大(dà)骨辨減壓;對(d'≤α↔uì)廣泛腦(nǎo)挫裂傷，中樞性高(gāo)熱(r↑®​♦è)，原發或繼發腦(nǎo)幹傷，去(qù)大(dà)腦(nǎo)強直，傷後明φ∞(míng)顯精神症狀、煩躁或谵妄，彌漫性軸索損傷，血腫清除或減壓後腦(nǎo)水(→ ≈shuǐ)腫嚴重者利用(yòng)氣管切開(kāi) γ↓•+冬眠機(jī)松合劑+呼吸機(jī)治療β¥δ↔+冰毯全身(shēn)降溫，監測肛溫32～35℃，持續3～7d不(bù)等。

1.4 随訪

對(duì)本組患者進行(xíng)為(λ©wèi)期6～39個(gè)月(yuè)的(de)随訪±γ☆★。平均随訪時(shí)間(jiān)為(wèi)2年(nián)3個(gè)月(yuè)，對<‍©↕(duì)患者的(de)相(xiàng)關治療後療效以及相(xiàng)關并發症進行(xíng≤€₹)診斷，并在治療後6個(gè)月(yuè)對(duìε>≠ )患者行(xíng)哥(gē)拉斯哥(gē)昏迷評分(ε≈€πfēn)(GOS)評價。

2、結果

傷後6個(gè)月(yuè)GCS評分(fēn)：良好(hǎo)76例££‍'(44.2%)，中殘28例(16.3%)，重殘14例(8.1%)，植‌✔☆¶物(wù)生(shēng)存或死亡54例(31.4%)。

3、討(tǎo)論

重型顱腦(nǎo)損傷嚴重影(yǐng)‍¶≈響患者的(de)預後，但(dàn)由于其表現(xiàn)複雜(zá)，且¶<>δ發展進程快(kuài)，可(kě)在短(duǎn)時(shí)間(jiān)內(nσ§èi)造成顱內(nèi)壓增高(gāo)，并導緻患者腦(nǎo)☆↑±血量的(de)減少(shǎo)，而當出現(xiàn)相(xiàng)關缺≥® ​血後會(huì)導緻患者出現(xiàn)神經系統功能(néng)的(de)相(xiàng)關∞✘™疾病，從(cóng)而對(duì)患者的(de)中樞神經系←✘€統造成嚴重傷害。所以對(duì)重型顱腦(nǎo)損$σ傷應做(zuò)到(dào)早診斷，早治療♣$←的(de)目的(de)。

3.1 影(yǐng)像學檢查

有(yǒu)學者指出對(duì)顱腦(nǎo)損傷患者行(xíng)CT檢查，✘€♦≥對(duì)其損傷部位以及相(xiàng)關病變情況進行($★xíng)評估，從(cóng)而提高(gāo)對 ↔×←(duì)顱腦(nǎo)損傷的(de)診斷效果± ←♠^①。有(yǒu)研究表明(míng)根據患者的(de←π₩)實際情況進行(xíng)CT跟蹤掃描以提高(gā ≤↕₹o)對(duì)患者的(de)損傷情況以及預後評價的(↔∑™de)效果^②。從(cóng)而可(kě)根據相(xiàng)應的(de)影(yǐng₽'​)像學資料對(duì)其采用(yòng)合适∏δ的(de)治療方法降低(dī)患者的(de)病死率，從(cóng)而提高(gāo)患者的(•$‍de)治療效果。有(yǒu)學者指出對(duì)于出現(xiàn)腦(nǎo)危象α♣₹β的(de)患者比如(rú)出現(xiàn)血壓升高(gāo)、瞳孔散大(dà)、呼吸淺快(ku∑↔↑ ài)等患者應當先進行(xíng)顱內(nèi)降壓，而後進行(xíng)相(xiàng)π♠∞關影(yǐng)像學檢查^③。對(duì)于采用(yòng)影(yǐng£₽)像學檢查的(de)患者在明(míng)确損傷≤↑部位後應當對(duì)其進行(xíng)手術(shù)，以達到(dào)提高(gāo)手★Ω¥術(shù)效果。在本組臨床研究患者中，我們對(duì)所有(≥εyǒu)患者均采用(yòng)CT掃描，對(duì)于CT掃描結果不(bù)理(lǐ)想的(deγ' )患者行(xíng)DSA顯影(yǐng)，并通(tōng)過手術(shù)治γ±療進行(xíng)确認，發現(xiàn)γε有(yǒu)170例CT掃描效果理(lǐ)想，對(duì)于CT掃描結果不(bù)理(l∏∞ǐ)想的(de)2例我們采用(yòng)DSA進行(€÷xíng)檢查，最終得(de)到(dào)确認。故我們認為(wèi)對(d✔'©±uì)于重型顱腦(nǎo)損傷患者行(xíng)CT掃描，可(kě)明(mín‌✔δ✘g)顯降低(dī)患者二次手術(shù)的☆"≥φ(de)可(kě)能(néng)。本組患者中，僅有(yǒu)腦↔↕©(nǎo)內(nèi)血腫以及硬膜下(xià)血腫等血腫>→→​未到(dào)達有(yǒu)效清理(lǐ)的(de)5例行(xíng)擇期手術(shù✔ )。

3.2 治療

重型顱腦(nǎo)損傷指傷後GCS3～8分(fēn)，昏迷超過6h患者。目前重型顱腦(&§ £nǎo)損傷的(de)病死率為(wèi)36.8%～64.3%^④。由于重型顱腦(nǎo)損傷患者處于昏迷狀态，常Ωγσ伴有(yǒu)舌後墜、吞煙(yān)及咳嗽反射減弱或消失。口&₹σ腔分(fēn)泌物(wù)及嘔吐物(wù)，外(wài)傷出血誤吸，腦(nǎo)脊液漏等均可(kě★δ∏•)造成呼吸道(dào)阻塞，易窒息，而且部<∞≈β分(fēn)合并神經源性肺水(shuǐ)腫及肺部損傷，嚴重患者出現(xiàn)中樞性呼吸改變γ↑§ 。早期氣管切開(kāi)可(kě)顯著減少(shǎo)誤吸導緻肺功能(n¶♦γ∑éng)不(bù)全。解除呼吸道(dào)梗阻，減少(shǎo)呼吸道(dào)死腔，減少(s"$π​hǎo)呼吸道(dào)功耗。易于排痰，降低(dī)肺部感染的(de)并發症^⑤。改善患者缺氧;提高(gāo)血氧飽和(hé)度，利于減輕腦(nǎo)水(shuǐ) ≈腫反應，對(duì)廣泛腦(nǎo)水(shuǐ)腫、腦(nǎo)‍φ疝，患者在及時(shí)清除顱內(nèi)血¥£→腫同時(shí)行(xíng)标準外(wài)傷大(dà)骨辨減壓¶& 術(shù)，經近(jìn)年(nián)來(lái÷↕)國(guó)內(nèi)外(wài)研究發現(xiàn)标準外(wài)傷大"€φλ(dà)骨辨減壓手術(shù)能(néng)顯&επβ著降低(dī)重型顱腦(nǎo)損傷患者的(de)病死率^⑥⑦。目前亞低(dī)溫治療對(duì)腦(nǎo)保護的(de)确切¶§機(jī)制(zhì)尚未十分(fēn)清楚。可(kě)能(néng)與以下(xià)方面有(→δ↓₹yǒu)關^⑧：降低(dī)腦(nǎo)組織氧耗量，減少(shǎ$→>±o)腦(nǎo)內(nèi)乳酸堆積，保護血腦(nǎo)屏₹ 障，減輕腦(nǎo)水(shuǐ)腫，抑制(zhì)乙酷膽堿、興奮•≠性氨基酸等內(nèi)源性毒性物(wù)質對(duì)腦(nǎo)組織損害。減少(₽∑∑shǎo)鈣離(lí)子(zǐ)內(nèi)流，阻斷其對(duì)神經元的(de)毒性作(zuεαεò)用(yòng)，減少(shǎo)腦(₽εnǎo)組織的(de)結構蛋白(bái)破壞€↕₹¥，促進腦(nǎo)組織結構和(hé)功能(néng)恢複，減輕彌漫性軸索損傷±₹，經臨床應用(yòng)表時(shí)亞低(dī)溫治療能(néng)降低(dī)₩✔×重型顱腦(nǎo)損傷的(de)病死率，提高(gāo)>♣₽♦臨床方效^⑨。病情一(yī)旦平穩，盡早使用(yòng)>&₩•高(gāo)壓氧催醒治療。當然，常規使用(yòng)神經營養藥，預防感染♣&≥，及時(shí)糾正水(shuǐ)、電(✘εγdiàn)物(wù)質及酸堿平衡，改善大(dà)腦(nǎo)微(wēi)循環與綜合措施亦是÷★<φ(shì)成功救治重型顱腦(nǎo)損傷患者不(b←€÷ù)可(kě)缺少(shǎo)的(de)重要(yào)環節。研究發現(xiàn)對(duì)于重型™&λπ顱腦(nǎo)損傷的(de)患者進行(xíng)常規抗菌藥物(wù)治療的Ω¥(de)同時(shí)行(xíng)營養支持可(kě)明("★míng)顯改善患者胃黏膜的(de)相(xiàng)關結構^⑩。有(yǒu)學者指出對(duì)患者采用(yòng)胃黏膜Ω♥¥<保護劑的(de)治療可(kě)以明(míng)顯降低(d≥≤ī)患者消化(huà)道(dào)出血，從(cóng)而使患 →者的(de)血容量充足^⑾。研究表明(míng)對(duì)于重症顱腦∞←φ&(nǎo)損傷的(de)患者行(xíng)切管切開(kāi)，使其保持呼吸道(dào★↑)通(tōng)暢，并對(duì)患者的(de)血糖、肝功能(néng)等進行(xíng)檢查≤↔₽^⑿。合理(lǐ)使用(yòng)止血藥物(wù)等可(σ↑kě)提高(gāo)對(duì)患者的(de)治療效果。有(yǒu)學者研究指出，營™♣↕養不(bù)良是(shì)為(wèi)患​×​者死亡的(de)常見(jiàn)原因之一σ★(yī)^⑦，故對(duì)患者在術(shù)後進行(xíng)嚴格的(☆£de)營養支持有(yǒu)利于提高(gāo)患'α®者的(de)免疫能(néng)力，并可(kě)有(yǒu)效的(de)為(wèi)患者機(jīΩ®¥)體(tǐ)提供營養從(cóng)而提高(gπ✘āo)治療效果，本組臨床研究的(de)患者均采用(yòng)營養支持，其治療效∏∏★σ果較相(xiàng)關文(wén)獻報(bào)道(dào)好(hǎoε↑→)(P<0.05)，可(kě)認為(wèi)，對(duì)重型顱腦(nǎo←∞")損傷患者行(xíng)營養支持治療可(kě)明(míng)顯提高(gāo)患¶÷者的(de)治療效果。

總之，對(duì)于重型顱腦(nǎo)損傷，其±φ嚴重程度直接關系著(zhe)患者的(de)相(xiàng)關預後，故在術(shù)前對→¶©(duì)患者進行(xíng)合理(lǐ)的(de±☆ ₩)影(yǐng)像學檢查并對(duì)其進行(xíng)嚴重程度判斷，有(yǒu)助‍©σ←于術(shù)者選擇合理(lǐ)的(de)治療方案一(yī)提高(gāo)患者的(de)治'×€療效果，故對(duì)于重型顱腦(nǎo)損傷患者進行(xíng)積極的(de)綜合治療有(yǒu>α)助于提高(gāo)其治療效果^⒀。

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