原發性腦(nǎo)幹損傷的(de)臨床特征和(hé)治療

【摘要(yào)】目的(de):探討(tǎo)原發性腦(nǎo)幹損∑≤傷的(de)治療方法與效果。方法:對(duì)我院2004年(nián)以來(l'↓ái)的(de)30例原發性腦(nǎo)幹損傷的(de)治療與效果進行('‍xíng)總結分(fēn)析。其中10例有(yǒu)手術(shù)指征的(de)急診行(xí< Ω‍ng)開(kāi)顱血腫清除去(qù)大(dà)骨₽↑¶瓣減壓術(shù)，給予保持呼吸道(dào)通(tōng)暢、亞低(dī)溫、脫水(shuǐ)、<γ抗感染、鈣拮抗劑、醒腦(nǎo)靜(jìng)注射液、高(gāo)壓ε≤λ₽氧等綜合治療。結果:死亡8例(26.7%);植物(wù)生(shēng) ✔Ω♦存2例(6.7%)，重殘4例(13.3%)，輕←↓殘7例(23.3%)，恢複良好(hǎo)9例(30.0%)。8例死亡病$γ人(rén)中，入院時(shí)GCS3分(fēn)者λ>↕$4例，4分(fēn)者3例，5分(fēn)∞>→者1例。結論:及時(shí)手術(shù)、保持呼吸道(dào∞∏Ω)通(tōng)暢、亞低(dī)溫、脫水(shuǐ)、抗感染、鈣拮抗劑、醒腦(nǎo‌Ω¥‌)靜(jìng)注射液、高(gāo)壓氧等綜合治療可(kě)明(míng)顯降低(dī♦‍")原發性腦(nǎo)幹損傷的(de)死殘率。

【關鍵詞】原發性腦(nǎo)幹損傷;治療

原發性腦(nǎo)幹損傷較少(shǎo)見(jiàn)，約占顱腦(nǎo)損傷2%～5%，占重型顱εσ‌腦(nǎo)損傷的(de)10%～20%^①，常與腦(nǎo)挫裂傷或顱內(nèi)出血同時(shí)伴發，複合傷比例高(gāo)，臨床症狀相φ÷£ (xiàng)互摻雜(zá)，預後很(hěn)​≠差，緻殘率、死亡率甚高(gāo)，因此準确診斷和(hé)正确βγ✘治療十分(fēn)重要(yào)。我們回顧分(fēn)析了(le)我院2004年(n÷₹♠<ián)1月(yuè)—2008年(nián)12月₩ (yuè)住院治療的(de)30例原發性腦(nǎo)幹損傷患者的(de)臨床資料，現(xià∞₩φn)将結果報(bào)告如(rú)下(xià)。

1 、臨床資料

1 1 一(yī)般資料 30例患者中男(nán)27例，女(nǚ)3例;年(nián)齡2～71歲(平均38.2)歲。<♣σ≠緻傷原因:車(chē)禍傷21例，墜落傷6例，爆∏®炸傷1例，擠壓傷1例，砸傷1例。根據入院GCS評分(fēn):3～5分≠×'®(fēn)20例，6～8分(fēn)9例，9～12分(fēn)1例;其中雙側瞳孔散大(dà)£★∑↓、對(duì)光(guāng)反射消失8例次，單側瞳孔散大(dà)15例± ÷↕次，瞳孔呈針尖大(dà)小(xiǎo)5例次，眼球固定22例次，同向凝視(₽♠♥≥shì)12例次;生(shēng)命體(tǐ)征改變(主要(yào)表現(xiàn)為(Ωπ"♥wèi)高(gāo)熱(rè)，脈搏細快(kuài)，±€≥÷呼吸節律不(bù)整、緩慢(màn)、間(jiān)斷血壓下(xià)降)23例次，××≤去(qù)腦(nǎo)強直18例，雙側錐體(tǐ)束征陽性20例。

1.2 影(yǐng)像學表現(xiàn) 30例病人(rén)全部行(xíng)CT或MRI檢查，表現(xi​$¥àn)為(wèi)腦(nǎo)幹挫裂傷出血12例，環池出血9例， 彌漫<×∏性腦(nǎo)腫脹(環池變窄或消失)6例， 顱內(nèi)多(duō)發點狀出血2例，∑♣♠↓1例無明(míng)顯腦(nǎo)幹受累的(de)典©φ型影(yǐng)像表現(xiàn)。全部病例均合并顱內(nèiλ  )或其他(tā)損傷，其中合并腦(nǎo)挫裂傷÷< ™并腦(nǎo)實質出血5例，硬膜下(xià)血腫4例，硬ε≤"膜外(wài)血腫7例，蛛網膜下(xià)腔出血15例，顱骨骨折17例，≈‍÷顱內(nèi)積氣9例，肋骨骨折 6例，血氣胸及肺挫傷3例，腎挫傷2例，脊柱骨折、骨盆骨折、脾破•↑↑♥裂各1例次。

1.3 治療

1.3.1 急診手術(shù) 施行(xíng)手術(shù)治療的(de)指征為(w₽™èi):(1)開(kāi)放(fàng)性顱腦(nǎo)外(wài)傷。(2)有(yǒ↕<' u)明(míng)顯顱內(nèi)血腫占位，血腫量幕上(shàng)&g♦ t;30ml，幕下(xià)>15ml。(3)廣泛或局限性腦 π±(nǎo)挫傷緻重度腦(nǎo)水(shuǐ)腫，CT顯示腦(nǎo)中線移位>5mm↑ε，或腦(nǎo)疝危象者，本組有(yǒu)10例急診行(xíng)開(kāi)顱血腫清除±Ω→去(qù)大(dà)骨瓣減壓術(shù)。

1.3.2 非手術(shù)治療 (1)一(yī)般治療:保持呼吸道(dào)通(t↑ &ōng)暢。血氧飽和(hé)度<90%或呼吸不(bù)穩、排痰不(bù)暢者及早行(xín¥♥α₹g)氣管切開(kāi)術(shù)，必要(yào)時(shí)使用(y‍γ€òng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和(hé)度維持在95%以上(shàng)。及時(shí)清β®₩除呼吸道(dào)分(fēn)泌物(wù)，亞低(♣↕dī)溫及冬眠療法，控制(zhì)病人(rén)高(gāo)熱(rè)、躁→δ£動及抽搐發作(zuò)。 (2)藥物(wù)治療:一(yī)般用(yòng)20%甘露醇、呋塞米×÷和(hé)10%人(rén)血白(bái)≠δ蛋白(bái)加強脫水(shuǐ);傷後24h內(↔✘σnèi)使用(yòng)尼莫地(dì)平預防腦(nǎo)血管痙攣，合并肺挫傷病人(←¶≠rén)适當應用(yòng)抗生(shēng÷​)素預防肺部感染;入院即用(yòng)奧美(měi)拉唑防治消化(huà)道(dào)應激性潰 ♦₩瘍出血;全程應用(yòng)催醒藥物(wù)醒腦(nǎo)靜(jìng)注射液(₩∞ 無錫濟民(mín)可(kě)信山(shān)禾藥業(yè)，10-30mlδ$"/d, 靜(jìng)脈注射)。(3)支↔Ω持療法:傷後3d內(nèi)給予胃腸外(wài)營養 ×≤，病情稍穩定後即盡早留置胃管，鼻飼流質，以恢複胃腸功能(néש×ng)，合理(lǐ)補充水(shuǐ)電(diàn)解質， 注意水(shuǐ)電(diàn)解β★↕質平衡，盡快(kuài)使患者機(jī)體(tǐ​>↔λ)達到(dào)正氮平衡。(4)亞低(dī)溫治療:♣±‌ 用(yòng)降溫毯使病人(rén)全身(shēn)降溫，肛溫維持在33℃～35℃，持續3～5天亞≥™低(dī)溫治療期間(jiān)給予冬眠肌松合劑并以呼• ✔吸機(jī)輔助呼吸。

1.3.3 恢複期治療 經1～2周搶救，患者生(shēng)命體(tǐ)征平穩後進入恢複期，盡早行(xí' ÷ng)高(gāo)壓氧治療，加強肢體(tǐ)被動、主動鍛煉，給予言語、音(yīn)樂(yuè)刺α✔β激，促進語言功能(néng)恢複，加強營養使©δ病人(rén)達到(dào)正氮平衡，增強體(tǐ"&)質并積極配合中藥、促神經康複藥物(wù)、針灸、物(wù)理(lǐ)治療& ，以利病人(rén)蘇醒、語言功能(néng)、‍∑$肢體(tǐ)功能(néng)恢複。

1.4 結果 傷後住院時(shí)間(jiān)36h～174d,平均住院42.6d,π≠☆ 救治成功病人(rén)平均住院72.8d。住院期間(jiān)蘇醒患者的∏∞γ(de)昏迷時(shí)間(jiān)9～47d,平均29.2d(意識蘇醒标準為(wèi)γ₽≈:呼叫睜眼,遵醫(yī)囑活動,自(zì)主進食,GCS評分(fēn)>12分(fēn)±₹)。全組病例随訪0.5～2年(nián),™ ‍根據GCS評分(fēn)标準分(fēn)為(wèi):死亡8例(÷≤26.7%)、植物(wù)生(shēng)存2例(6.7%)、重殘4例(13.3%★↓♠∞)、輕殘7例(23.3%)、 (5)恢複良好(hǎo)9例(​↔30.0%)。8例死亡病人(rén)中,入院時(sπ₽hí)以GCS3分(fēn)4例,4分(fēn)3例,5分(fēn)1ε★例。6例因腦(nǎo)幹功能(néng)衰竭導緻呼吸、循↑× §環驟停于入院48h內(nèi)死亡,1例因急性腎功能(néng)衰竭于傷後第7天死亡, 1例因ε₽₽并發嚴重肺部感染并腦(nǎo)積水(shuǐ)家(jiā)人(rén)放★®(fàng)棄搶救于傷後第42天死亡。

2、討(tǎo)論

原發性腦(nǎo)幹損傷是(shì)一(yī)種獨立的(de)顱腦(nǎo•₽ ')損傷類型，較少(shǎo)單獨存在，但(dàn)應排除顱內(nè¥  i)血腫、腦(nǎo)水(shuǐ)腫等引起的(de)→♣≤≤繼發性腦(nǎo)幹損傷。原發性腦(nǎo)幹損傷的(de)發生(shēng)機(j✔​βī)理(lǐ)比較複雜(zá)，目前一(yī)般認為(wèi)有(yǒu)下(xià‌ε☆↑)列幾種:①頭部的(de)鈍性暴力可(kě)導緻腦(nǎo)幹直接撞擊天幕遊離(l​"☆í)緣，引起腦(nǎo)幹挫傷、牽拉和(hé)扭轉;②加速或減速性損傷導±∏≈©緻的(de)剪切力可(kě)引起包括腦(nǎo)幹在內(nèi)的(de)彌漫性軸π✘索損傷;③腦(nǎo)幹被顱底骨折片或外(wài)來(lái)異物(wù)直接損傷;④頸椎過₩ππ÷伸或過屈導緻下(xià)腦(nǎo)幹或¶×&上(shàng)頸髓的(de)部分(fēn)或完全撕裂傷^②。原發性腦(nǎo)幹損傷多(duō)呈持續®₽¶性昏迷,無中間(jiān)清醒期,本組病例原發性昏迷都(dōu)超過6h,并多(duōβ♦§$)有(yǒu)瞳孔改變和(hé)體(tǐ)溫、呼吸、心率、血壓等≤♠&↓生(shēng)命體(tǐ)征變化(huà),中腦(nǎo)損傷還(hái)可(kě)出現(xi×σ✔♦àn)去(qù)腦(nǎo)強直、角弓反張及錐體(tǐ)束征。特别是(shì)頭顱CT掃描時(™•α©shí)可(kě)見(jiàn)腦(nǎo)幹☆☆"部位密度不(bù)均或有(yǒu)點片狀出血及周圍腦(nǎo₩↔)池受壓閉塞改變。本組資料顯示，由于受傷原因多(duō)為(wèi)高(✘¶✘gāo)速交通(tōng)事(shì)故傷，同一(yī)病人(rén)可(₹®kě)能(néng)存在幾種緻傷機(jī)理(lǐ)，并伴有(yǒu)多(duō)發的(de)顱≤≈內(nèi)損傷，使傷情複雜(zá)化(huà)，故一(yī)定要(y•<ào)仔細詢問(wèn)病史、嚴格查體(tǐ),必 ×<要(yào)時(shí)行(xíng)胸、腹部B超,胸腹部、脊柱、四肢的(d→✘e)X線或CT檢查,以防漏診。

原發性腦(nǎo)幹損傷的(de)治療關鍵是(shì)防止腦(n→¶σǎo)幹損害的(de)進一(yī)步惡化(huà),控制(zhì)和(hé)₹​∑↔治療各類并發症,使病人(rén)安全進入恢複期^①。我們認為(wèi)提高(gāo)原發性腦(nǎo)幹損傷的(de)療效關鍵在于: (1< →)降低(dī)顱內(nèi)壓，控制(zhì)腦(nǎo)水(shuǐ)腫©∏γ。這(zhè)是(shì)腦(nǎo)幹功↓ 能(néng)能(néng)否逆轉和(hé)有(yǒλ↓≥u)效恢複的(de)基礎。目前常用(yò↔✔ng)的(de)方法包括: ①甘露醇、呋塞米等強脫水(shuǐ)劑,​★≥®鈣離(lí)子(zǐ)拮抗劑、巴比妥類藥物£ >(wù)及過度換氣等,其中應用(yòng)最廣泛的(de)是(&₹←>shì)甘露醇和(hé)呋塞米。20%人(rén)血白(σδ∏bái)蛋白(bái)降顱內(nèi)壓作(zuò)用(yòng)相(xiàng)對(duì)較弱±γ,但(dàn)作(zuò)用(yòng)時(shí)間(jiān)久,能(néng)有(y★™♥ǒu)效維持血容量,副作(zuò)用(yòng)小(xiǎo)α≤。甘露醇的(de)用(yòng)量過大(dà)是(shì)引起急性↕'♥腎衰的(de)主要(yào)原因，因此我們主張小(xiǎo)劑量(半量↔♣)、聯合(三、四聯)應用(yòng)脫水(shuǐ)劑。鈣離(lí)子(z₹≥₽>ǐ)拮抗劑尼莫地(dì)平對(duì)腦(nǎo)血管的(de)選擇∏Ω®★性強,可(kě)以有(yǒu)效地(dì)改善腦(nǎo)血流,解除腦(nǎo)血管痙÷λ攣,消除腦(nǎo)水(shuǐ)腫,降低(dī)顱內(α  nèi)壓^③。本組病人(rén)入院24h內(nèi)均給予☆​£尼莫地(dì)平靜(jìng)滴,1周後用(yòng‌→☆)尼莫地(dì)平片鼻飼或口服,住院期間→£$(jiān)全程、足量給藥。②手術(shù)→ π‌清除血腫去(qù)大(dà)骨瓣減壓及後顱窩減壓術(shù)，術(shù)↔​ 後及早行(xíng)亞低(dī)溫治療。 (2)保持呼吸♠×₽γ通(tōng)暢和(hé)機(jī)械通(tōng)氣。原發性腦(nǎo)幹傷患者傷後出現(xi >≈àn)持續性昏迷，導緻嘔吐的(de)胃內(nèi)容物(wù)倒吸入肺部，形成感染;或≤™因昏迷緻舌根後墜影(yǐng)響呼吸，所以對(duì)昏迷病程較長(chá♦ε≈ng)者應早期行(xíng)氣管切開(kāi)，對(duì)合并有(yǒu)嚴重胸外(wà♠≤φi)傷者，也(yě)應早期行(xíng)氣管切開(kāi)，縮短(duǎn)Ω★∞✔和(hé)減少(shǎo)呼吸道(dào)死腔，及時(¶☆δ¥shí)吸除呼吸道(dào)分(fēn)泌物(wù‍↓&),按時(shí)氣管內(nèi)滴藥,氣道(d∑"ào)內(nèi)霧化(huà)吸入給藥抗炎、稀化(huà)痰液及解↕γ©→除氣管痙攣。因為(wèi)隻有(yǒu)确保呼吸道(dào)通(tōng)暢才能(néng)¥✔ε₽有(yǒu)效地(dì)防止腦(nǎo)、心、腎、肝等重要(yào)髒器(qγ'↕↔ì)缺血缺氧, 而降低(dī)病人(rén)死、殘π♥率。(3)亞低(dī)溫是(shì)治療原發性腦(nǎo)幹損傷的(de) $≈有(yǒu)效方法,亞低(dī)溫治療的(de)主要(yào)目的(Ω​↔♠de)是(shì)降低(dī)增高(gāo)的(de)顱內(nèi)壓, 減輕腦(nǎ​•o)水(shuǐ)腫^④。(4) 盡早行(xíng)高(gāo)壓氧治療。在高 π"(gāo)壓氧環境中,腦(nǎo)血管收縮,腦(nǎo)血流量減少(shǎo)且血管通(tōng)∏α∞∑透性降低(dī),因而腦(nǎo)水(shuǐ)腫得(de©€​)以控制(zhì);頸動脈血流減少(shǎo)而椎動脈血流增加,腦(n$≤ǎo)組織和(hé)腦(nǎo)脊液的(de)氧分(fēn)壓提高(gāo)3～15倍₩✘^⑤,網狀激活系統所在的(de)腦(nǎo)幹血流量、氧分(fēn)壓大(dà)÷σ大(dà)增加,刺激上(shàng)行(xíng)網狀系統興奮,促使病人(rén★≈ )覺醒,意識恢複增加,刺激上(shàng)行(xíng)網狀系統興奮,促使病人(rén)覺醒,∞¶≥₹意識恢複^⑤⑥。 (5)加強基礎護理(lǐ),維持營養,注意水(shuǐ)電(diàn)解質平衡。早‌≤λ∏期在加強胃腸外(wài)營養的(de)同時(shí),應盡早行(xíng)鼻←™Ω飼流質, 同時(shí)給予制(zhì)酸劑及胃粘膜保護劑，這(zhè)樣有(™♥¥yǒu)利于病人(rén)胃腸功能(néng)恢複,能(n★×δéng)有(yǒu)效減少(shǎo)消↔σ化(huà)道(dào)出血發生(shēng),使病人(÷αrén)盡早由傷後的(de)負氮平衡過渡到(dào)正氮平衡♠ "⑦。(6)合理(lǐ)使用(yòng)抗生(shēng)素←♥σ。本組氣管切開(kāi)患者行(xíng)痰液培養和(hé)藥敏試驗，€"¥>陽性率為(wèi)100%，主要(yào)為(wèi)G-菌感染，其次為(wèi)G+菌和π✘ (hé)黴菌，且有(yǒu)較高(gāo)的(de)混合感染發生(shēng)率。對(du÷σì)感染明(míng)确者，盡量根據藥敏結果選用(yòng)足量抗生(shēng)素，尤其适用(yΩ→α≤òng)于非中樞性高(gāo)熱(rè)患者。(7)促醒治療，常λ​用(yòng)的(de)方法有(yǒu):醒腦(nǎo)靜(jìng)±←π≥注射液、音(yīn)樂(yuè)、語言療法和(hé)針灸理(lǐ)療等。醒腦(nǎo→₩←)靜(jìng)注射液成分(fēn)主料含麝香、郁金(jīn)、γ→♥β冰片、栀子(zǐ)，主清熱(rè)解毒、涼血活血、開(kāi)≈≈≥竅醒腦(nǎo)之功效，可(kě)明(míng)顯降低(dī)腦(n©∞←ǎo)幹損傷的(de)死亡率，改善其預後。(8)激素的(de)應用(yòng)。由于激素可(kě)‌©改善腦(nǎo)功能(néng)、調整血—腦(nǎo)屏障及降低(dπφ™ī)毛細血管通(tōng)透性，大(dà)劑量激素對(duì)防♦£÷≤止腦(nǎo)幹水(shuǐ)腫起積極作(zuò)用(yòng); ∞可(kě)促進肺水(shuǐ)腫的(de)吸收，緩解支氣管和(hé)血管平滑肌痙攣，保護♦γ上(shàng)皮細胞，穩定溶酶體(tǐ)膜，促進肺表面活性物(wù)質分(fēn)泌，←‌增加肺順應性^⑧。因此應用(yòng)皮質激素盡量做(zuò)到(dào)早期、足≤​量、早撤的(de)方針。

【參考文(wén)獻】

[1] 王忠誠.神經外(wài)科(kē)學$★[M].武漢:湖(hú)北(běi)科(kē)學技(jì)術(shù)出版社,2005. 2★≈22.

[2] 江基堯,朱誠.現(xiàn)代顱腦(nǎo)損傷學[M].上(shàng)海( <♦hǎi):第二軍醫(yī)大(dà)學出版社•≥γ,1997:277.

[3] 盧明(míng),王連元,廖茂斌,等.尼莫地(dì)平在原發腦(nǎo)幹損傷中的(de)≈>®應用(yòng)[J].中華神經外(wài)科(kēΩ↕)雜(zá)志(zhì),1995,15(1):15-17.

[4] 夏永勤,徐如(rú)祥.亞低(dī)溫對(duì)重型顱腦±α±™(nǎo)損傷後腦(nǎo)血管痙攣的(de)作(zuò)用(yòng)和(hé)臨↓↓床意義[J].中華神經外(wài)科(kē)雜(zá•<↔)志(zhì),2002;18(5):32.

[5] 高(gāo)水(shuǐ)舟,鄭浩陸,戴先前,等✘>Ω♥.高(gāo)壓氧對(duì)原發性腦(nǎo)幹損傷的(de)治療作λ∞σ(zuò)用(yòng)[J].臨床外(wài)科(kē↔®>π)雜(zá)志(zhì),1997,5(3):15↓ε1.

[6] 唐文(wén)光(guāng).高(gāo)壓氧治療原發性腦(n↓φ✘'ǎo)幹損傷[J].中國(guó)臨床康複, 2003¥÷₹,13:1978.

[7] 章(zhāng)翔,費(fèi)舟,王占祥,等.重症顱腦(nǎo)損傷臨床救治經驗[J]♣↓.中華神經外(wài)科(kē)疾病研究雜(zá)志(zhì),200 ♥☆3,2(3):203-207.

[8] 江基堯,朱誠,羅其中.顱腦(nǎo)創傷臨床救治指≥♥∞南(nán)[M].上(shàng)海(hǎi):&α<→第二軍醫(yī)大(dà)學出版社,2003:141-150.