鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻窦炎38例分(f→♦ēn)析

【摘要(yào)】目的(de):探討(tǎo)鼻內(nèi)鏡手術(shù↔‍£₹)治療非侵襲性真菌性鼻窦炎的(de)療效。方法≤∞¶♥:回顧38例非侵襲性真菌性鼻窦炎患者的(de)臨床資料,≈ε±☆對(duì)非侵襲性真菌性鼻窦炎的(de)臨床特點、診↔♠♥'斷、治療等進行(xíng)分(fēn)析總結。結果:全部患者随訪6個(gè)月(yu맱è)～4年(nián)，全部治愈，均未出現(φ₹×xiàn)複發。結論根據病情選擇适當的(de)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻≈>​窦炎可(kě)獲得(de)滿意療效，減少(¶ε★shǎo)術(shù)後複發。:

【關鍵詞】鼻窦炎;真菌病;內(nèi)窺鏡

由于抗生(shēng)素和(hé)激素在疾病治療中的(de)長(cháng)期不(γ↓bù)當應用(yòng)，鼻窦的(de)慢(màn)性真菌感染有(yǒ ≤ £u)明(míng)顯增加的(de)趨勢。而随著(zhe)臨床上(shàng)對(duì)鼻≤σ∏窦真菌疾病認識的(de)逐漸重視(shì)，鼻窦影(yǐng)像學診斷技(jì)術(shù)的(d₽"e)不(bù)斷提高(gāo)與完善，特别是(shì)鼻內φφ&(nèi)鏡手術(shù)的(de)廣泛應用(yòng)↓ €，慢(màn)性非侵襲性真菌性鼻窦炎的(de)診治水(shuǐ)平也('>yě)得(de)到(dào)不(bù)斷提高(≥₽λ∑gāo)。本文(wén)對(duì)2006～2009年(nián)我院✔ ∏診治的(de)38例非侵襲性真菌性鼻窦炎患者進行(xíng)回顧性分(fēn)≤××£析,探討(tǎo)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的(de)療效,現(xiàn)報(bào)φβ>告如(rú)下(xià)。

1、資料與方法

1.1 一(yī)般資料 38例患者中男(nán)性7例，女(nǚ)性31例;年(niá‍<n)齡最小(xiǎo)17歲，最大(dà)68歲， λ∑₽平均年(nián)齡54.5歲;病程最短(duǎn)3個(gè)月(yuè)，最長(cháng)1∑≥4年(nián)。3例患者合并糖尿病，全部為(wèi)單側病變。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者主訴不(bù)明(míng)原因涕中帶血26例，鼻阻塞19例，頭痛感12例，膿涕← £₹15例，鼻腔異味14例，面部麻木(mù)感3例，眼脹痛3例。術(shù)前經前鼻鏡和(hé)ε♥鼻內(nèi)鏡檢查下(xià)鼻甲肥大(dà)4例，中鼻甲肥大(dà)或泡狀中 $'♦鼻甲10例，鼻中隔偏曲11例，鈎突肥大(dà)₽±​∞或息肉樣變13例，中下(xià)鼻道(dào)膿涕10例，中鼻道(dào)有(y₩Ω¥ǒu)黑(hēi)色、褐色、灰黑(hēi)色等₩λ$幹酪狀團塊或泥沙樣物(wù)26例。冠狀位CT掃描示:患側鼻窦腔內(n♥$​èi)均有(yǒu)模糊不(bù)規則軟組織影(♦ 'yǐng),病竈影(yǐng)內(nèi)部分(fēn&₹)區(qū)域有(yǒu)密度不(bù)均勻、不(bù)透光(guāng¥♦)的(de)鈣化(huà)斑，32例局限于單側上(shàng)颌窦，6例同側上(shàng)颌®₽ •窦、篩窦同時(shí)病變。4例有(yǒΩ≤u)部分(fēn)上(shàng)颌窦內(㣕£nèi)壁、中鼻甲及前篩骨質破壞。

1.3 治療方法 38例患者全麻5例，局麻33例。病變僅局限于上(shàng)γ♣$±颌窦者32例，合并累及篩窦6例。內(nèi)鏡下(‌≠xià)切除鈎突，開(kāi)篩泡，篩窦內(nèi)有(yǒu)病變的$©(de)先清理(lǐ)篩窦病變，再用(yòng)反張咬鉗，擴大(dà)開(kāi)放≠✘ (fàng)上(shàng)颌窦自(zì)然λ‌口，徹底清除窦腔內(nèi)泥石樣物(wù)，利用(φ♣yòng)不(bù)同角度的(de)內(nèi)鏡可(kě)以觀察✘<到(dào)上(shàng)颌窦全貌的(de)采取單純鼻內(nèi)鏡下(xi↓★à)手術(shù)，如(rú)不(bù)能(néng)窺及上(shàng)♣∏颌窦全貌者，特别是(shì)前內(nèi)側壁者，則應采取聯合手術(shù)，再>✘行(xíng)同側下(xià)鼻道(dào)外(wài)壁開(kāi)窗φ ♠(chuāng)術(shù)。術(shù✘‍)中盡量保留輕度水(shuǐ)腫而且表面光(guāπ∞ng)滑的(de)窦腔黏膜，将術(shù)中标本和(hé)病變窦腔↓÷÷黏膜全部分(fēn)類送病理(lǐ)學檢查。術(shù)後靜(jìng)脈滴注抗生₩×✘♣(shēng)素5～7天，未全身(shēn)使用(yòng)抗真菌藥，按鼻內(¶ nèi)鏡術(shù)後常規處理(lǐ)。定期複查換藥，在鼻內(nèi≈✔)鏡下(xià)清理(lǐ)術(shù)腔γ↕≠↑痂皮、肉芽和(hé)囊泡組織，保持鼻腔鼻"&γ窦的(de)通(tōng)氣引流，輔以生(shēng)理(lǐ)鹽水φ¥§γ(shuǐ)窦腔沖洗和(hé)腎上(shàng)腺皮質激素 ≠噴鼻1～3個(gè)月(yuè)。

2、結果

療效評估采用(yòng)(1997，海(hǎ✔∞γi)口)标準^①。治愈：臨床症狀消失，窦腔黏膜上(shàng)皮化(huà)↔€γ↑，窦口開(kāi)放(fàng)良好(hǎo)，無幹酪樣物(wù)及無膿性分(fē•φ×‌n)泌物(wù);顯效：臨床症狀改善，窦腔內(nèi)部分(fēn)區(qū)域黏膜水(β₽®shuǐ)腫、肥厚或肉芽形成，有(yǒu)膿性分(fēn)泌物(wù)和(hé)真菌團塊<≈ •;無效：臨床症狀無改善，息肉複發，窦口堵塞，黏膜水(sh★±↓uǐ)腫息肉樣變，并見(jiàn)幹酪樣物'‍∏(wù)或泥沙團塊。全部患者随訪6月(yδπ≤uè)～4年(nián)，均治愈，未出現(xi±✘™‌àn)複發。

3、討(tǎo)論

傳統觀點認為(wèi)該疾病多(duō)在機(jī)體(tǐ₹ )長(cháng)期使用(yòng)抗生(shēng)素、糖皮質激素、免疫抑制(zhì✘φ∞™)劑或接受放(fàng)射治療的(de)情況下(xià)發生(shēng)，也(yě)可♠φ (kě)以在一(yī)些(xiē)慢(mà∑ε•βn)性消耗性疾病如(rú)糖尿病、燒傷緻機(jī)體(tǐ)抵抗力下(xià)降時(s♣→∏αhí)發生(shēng)。但(dàn)是(sh←©✘ì)近(jìn)年(nián)在健康個(gè)體(tǐ)體(tǐ)檢中∞¥也(yě)可(kě)發現(xiàn)該疾病，表明(mínσ€₹γg)真菌也(yě)可(kě)以在機(jī)體(tǐ)抵禦侵襲能(né♣₽∏ng)力下(xià)降的(de)某一(yī)局部緻病。£©∞本組病例中有(yǒu)3例患者合并糖尿病，其餘均無明(míng)顯全身≠∑¥(shēn)性疾患。近(jìn)年(nián)來(lái)認為( >εwèi)鼻窦真菌感染主要(yào)因素可(kě)能(n<☆Ωγéng)是(shì)鼻腔鼻窦的(de)解剖結構存在異常和λ♥δ±(hé)病變,阻礙了(le)鼻腔鼻窦的(de)通(tōng)氣引流。真菌在窦腔腔中生(‌ & shēng)長(cháng)繁殖，以在自→ ≤(zì)然口附近(jìn)的(de)病變較重，成為(wèi)病竈中心，影♠α♥(yǐng)響窦腔的(de)通(tōng)氣引流而更利于真菌的(de)生(shēng)長(chán ↑‍→g)繁殖^②。本組患者中鼻腔均有(yǒu)不(bù)同程度的(de)解剖異常和(h∑φé)局部病變，其中下(xià)鼻甲肥大(dà)4例，中鼻甲肥大(dà)或泡狀中鼻甲10例，鼻中隔偏∏™π曲11例，鈎突肥大(dà)或息肉樣變13例，≈‍§₽也(yě)說(shuō)明(míng)鼻腔局部解剖異常和(hé)←§病變可(kě)能(néng)是(shì)≠∑★該病發生(shēng)的(de)主要(y✔☆ào)原因。

非侵襲性真菌性鼻窦炎臨床表現(xiàn)無特異•≠性，常見(jiàn)症狀有(yǒu)鼻塞、流涕，伴頭痛、面頰部脹痛，以單側多(duō♥→•÷)見(jiàn)。部分(fēn)患者可(kě)表現(xiàn)為(wèi)鼻癢、打噴嚏、流清涕等過₩γ​敏性鼻炎症狀。病變可(kě)向眶內(nèi)發展↕Ω，導緻突眼、眼球運動受限及視(shì)力障礙，亦可(kě)向顱內×↔÷÷(nèi)發展引起相(xiàng)應症狀。術(÷↔shù)前CT掃描對(duì)真菌性鼻窦炎的(de)診斷有(yǒu)重要(yào)價值，ε↔£應作(zuò)為(wèi)鼻窦病變影(yǐng)像學檢查的(de)首選方法^③，鈣化(huà)斑最具診斷特異性，同時(shí)CT能(néng)精确定位病≥±變窦腔、病變範圍、骨質破壞情況;MRI在區(qū)别惡性腫瘤及病變&§¶₩與鄰近(jìn)組織器(qì)官的(de‌δσ↑)關系亦非常重要(yào)。對(duì)♠↓≠那(nà)些(xiē)反複發作(zuò)的(de)多(duō)發性鼻息肉、鼻窦炎，→↔雖經多(duō)次手術(shù)及正規治療仍無效的(de)病例，亦應懷£σ ♣疑是(shì)否有(yǒu)真菌性感染^④。術(shù)後病理(lǐ)檢查是(shì)最終診斷侵襲性•§₽和(hé)非侵襲性真菌性鼻窦炎的(de)重要(yào)依據。本組患者在幹酪樣真菌塊中均查見(jià×≥n)真菌，而在病變窦腔黏膜中均未查見(jiàn)真菌浸潤，©‍從(cóng)而證實為(wèi)非侵襲性真菌性鼻♥&δ¶窦炎。至于是(shì)變應性真菌性鼻窦炎還(hái)是(shì)鼻×★窦真菌球，本組患者術(shù)前因條件(jiàn)有(yǒu)限均未行(xíng)真菌變應原皮膚試δ♠φ↑驗和(hé)血清學檢查，故無法确診。

非侵襲性真菌性鼻窦炎的(de)治療原則是(shì)徹底清除鼻窦內(nèi)的(de)真菌團塊，并&↕♣保持術(shù)後鼻腔、鼻窦長(cháng)期充分(≈←≈fēn)的(de)引流及通(tōng)氣，從(cóng)而完全改變真菌的(de)生(shēng♣₩)存環境。功能(néng)性內(nèi)鏡鼻窦手術(shù)具有(yǒu)徹底清除病變組織,開(k₩¥>āi)放(fàng)鼻窦引流,重建解剖生(shēng)理(lǐ×λ∏<)通(tōng)道(dào),又(yòu)盡量保留正常組織和(hé)黏膜纖毛運送功能(nén• ↓g)的(de)優點。本組病人(rén)采取π 該術(shù)式取得(de)良好(hǎo)的(de)效果，患'∏ 者全部痊愈。特别是(shì)常見(jiàn)的(de)上(shàng)颌窦內(nè≤¶i)的(de)病變，鼻內(nèi)鏡手術(shù)以其微(wēi)創，遵循了(σ≈≤le)鼻腔的(de)生(shēng)理(£∏λlǐ)功能(néng)而漸代傳統的(de)Caldwe≤↓₽ll-Luc手術(shù);且可(kě)以在術(shù)中徹底清除鼻腔、鼻窦內(∑÷nèi)病竈及病變組織的(de)同時(shí)，矯正解÷β₩γ剖異常及治療局部病變。對(duì)于不(b×π§ù)能(néng)窺及上(shàng)颌窦全貌者，特别是(‌‌shì)前內(nèi)側壁者，則應采取聯合手術 ₹(shù)，再行(xíng)同側下(xià)鼻Ω‍道(dào)外(wài)壁開(kāi)窗(chuāng)術(shù∑↕φ)。術(shù)後綜合治療是(shì)保證手術(shù)成功的(de)關鍵因素，定期鼻內(nèi)☆®¶鏡下(xià)清理(lǐ)術(shù)腔痂皮、清除肉芽組織及不(bù)可(kě)逆的(de  )病變黏膜、解除粘連是(shì)至關重要(yào)的(de)，同時(shí)鼻腔沖洗、口δ÷↕服黏液促排劑也(yě)是(shì)非常重要(yào)的(de)。本組病例真菌未侵襲黏膜和(hé×÷¶)黏膜下(xià)，術(shù)後均未全身(shēn≤£)使用(yòng)抗真菌藥物(wù)。

總之，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻窦炎可(kě)獲得(de)$₽↓滿意療效，減少(shǎo)術(shù)後φ"複發，同時(shí)保留鼻腔正常的(de)生(shēπ✔<ng)理(lǐ)功能(néng)，值得(de)臨>©床推廣使用(yòng)

【參考文(wén)獻】

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