複發性喉乳頭狀瘤侵及氣管的(de)綜合治療

【關鍵詞】喉乳頭狀瘤;複發;氣管;綜合療法

喉乳頭狀瘤大(dà)多(duō)采取手術(shù)切除腫瘤的(de)治療方法，複發性喉乳頭狀瘤 ≠♠再次手術(shù)時(shí)喉部結構多(duō)已紊亂，尤其是(shì)腫瘤累 £ 及到(dào)氣管，切除氣管将會(huì)造成不(bù)可₹₽(kě)接受的(de)功能(néng)障礙。≤♥¥§為(wèi)保留必要(yào)的(de)氣管功能(néng)，常被迫采取姑息≥↔¥手術(shù)，患者終因腫瘤再次複發而死亡。我們1999至2009年(n₽‌ián)在我科(kē)接受手術(shù)治療的(de)複發性喉乳頭狀瘤41例病例中，篩選出↕​₽₹14例反複複發的(de)喉乳頭狀瘤侵及氣管的(de)成人(rén)病​γ∞♦例，采取手術(shù)切除加高(gāo)頻(pín)電(diàn)刀ε ≥₽(dāo)處理(lǐ)和(hé)液氮冷(lěng)凍治療的(de)綜合治療手段，取得(α<de)滿意效果，報(bào)告如(rú)下(xià)。

1、資料與方法

1.1 一(yī)般資料 14例中，男(nán)12例，女(nǚ)2例;年(nián)齡24～66歲，平均年(ni★∏™án)齡47.2歲;全部為(wèi)複發性喉乳頭狀瘤，腫瘤侵犯¶☆≈喉內(nèi)、外(wài)的(de)結構數(shù)量均&✘♥<ge;2，接受手術(shù)次數(shù)均在2次以上(shàng)，其中最​ 多(duō)者手術(shù)4次。患者均經電(diàn)子(zǐ)喉鏡在表面麻醉下(xi¶→à)檢查喉部和(hé)氣管，取活檢做(zuò)病理(lǐ)檢驗除外(wài)腫瘤惡變π™ ，行(xíng)CT檢查均證實腫瘤侵犯氣管，其中因呼吸困難而φ ÷中斷檢查氣管的(de)病例隻做(zuò)CT檢查。14例中均無半喉固定，腫瘤均位于氣管Ω←§隆突平面以上(shàng)，原發部位位于聲帶1✘φ∞0例，喉室4例;腫瘤由一(yī)側聲帶經喉後部分(fēn∑↓×)轉而侵犯對(duì)側聲帶後部2例，經前聯合侵犯對(duì)側聲帶前部5例，病變僅→δ₹局限于單側而向下(xià)侵犯同側氣管7例，因3度呼吸困難而行(↓★§xíng)低(dī)位氣管切開(kāi)術(s​₽hù)2例。

1.2 治療方法 14例均行(xíng)位于第5氣管環的(de)低(dī)位氣管切開(kāi)後§®給予全麻手術(shù)，基本術(shù)式為(wèi)喉裂開(&♠kāi)術(shù)或垂直半喉切除術(shù)。★$←¥喉內(nèi)創面充分(fēn)止血後與氣管一(yī)同處¶↕≈✔理(lǐ)。切除标本送快(kuài)速冰凍切片病理(lǐ)檢驗，除外(wài)腫瘤惡變，如(rú✔")有(yǒu)惡變則行(xíng)根治性手術(shù)或加頸清掃術♠×>π(shù)。探查氣管受腫瘤侵犯的(de)範圍< →，正中裂開(kāi)環狀軟骨和(hé)第1氣管環，對(duì≥'∑)其他(tā)氣管環不(bù)予觸動。以小(xiǎo)拉鈎牽開(k→≠≈<āi)環狀軟骨和(hé)氣管環後，用(yòπ ¶ng)高(gāo)頻(pín)電(diàn)刀(dāo)将氣管內(nèi)☆₹∑ 腫瘤突出部逐層碳化(huà)使氣管腔成形，處± ∞★理(lǐ)膜部時(shí)，必須細緻地(dì)操作(zuò±‍₩γ)以控制(zhì)電(diàn)刀(dāo)作(zuò)用(yòng)的(de)深度勿使過深，為(↑→♠wèi)防止膜部穿孔，可(kě)保留薄層的(de)腫瘤組織準備用÷₹(yòng)液氮處理(lǐ)。用(yòng)0.9%氯化(huà)鈉溶液★₹↓沖洗術(shù)腔，氣管內(nèi)殘餘腫瘤的(de)基底和(hé)喉部手術(shù)創≤∑©面一(yī)同用(yòng)無菌棉簽蘸取液氮塗布，一(yī)般塗布一(yī)次使創面變白®€(bái)即可(kě)。氣管內(nèi)腫瘤突出黏膜表面高(gāo)度不(bù)超過1mm€★λ的(de)區(qū)域，不(bù)需電(diàn)刀(d"δ↓σāo)處理(lǐ)而僅用(yòng)液氮塗布2次使其表面變白(bái)。喉腔的(de)缺≤♣♣≤損由甲狀軟骨外(wài)膜和(hé)胸骨舌骨肌φ≥筋膜辦修複，術(shù)後給予常規喉裂開(kāi)或垂直Ω✘'半喉切除術(shù)後處理(lǐ)。

2、結果

14例全部于術(shù)後2周順利拔管。随訪14例中均存在輕重不(bù)一(yī)的(de)∑α聲嘶，有(yǒu)8例随訪超過5年(nián)無複發，8例中1例有(yǒu)輕度的(de)聲λ♥帶前端粘連并伴一(yī)側聲帶活動僵硬;5例随訪3年(nián)未見(jià≈¶βn)複發，其中1例行(xíng)垂直半喉切除者有(yǒu)偶發的(d ∑φe)誤吸;1例聲帶、室帶、後聯合、對(duì∑←)側聲帶後部均遭腫瘤侵犯的(de)病例于術(shù)後3月(yuè)喉部複☆‍π∑發而行(xíng)再次手術(shù)，并長(c&α↑háng)期帶管，但(dàn)氣管內(nèi)腫瘤随訪至今超過∑©3年(nián)仍未見(jiàn)複發。3年(←γ♥£nián)複發率為(wèi)7.1%。

3、討(tǎo)論

喉乳頭狀瘤是(shì)喉部常見(jiàn)的(de)良性上(shàng)皮性腫瘤，可(kě)發生<→(shēng)于任何年(nián)齡。單純手術(shù)"♦治療術(shù)後複發率及惡變率高(gāo)^①②。早間(jiān)喉乳頭狀瘤的(de)治療方式主要(yφε←ào)是(shì)手術(shù)切除，有(yǒu)文(wéΩ™n)獻報(bào)告單純手術(shù)治療長(cháng)期緩解率僅≥¥$©為(wèi)40.9%^③，術(shù)後複發率也(yě)有(yǒu)達到(dào)72.7%的(de)報(bào)道(₹∏ dào)^④。近(jìn)年(nián)激光(guāng)和(hé)射頻(pín)治療初發喉乳頭狀瘤的(de)ε♣報(bào)道(dào)較多(duō)，而複發性喉乳頭狀瘤侵犯氣管的(de)治療報(bào♣β)告很(hěn)少(shǎo)。早期發現(x☆♥ iàn)的(de)病例，其單純手術(shù)效果明(míng‍≥™)顯好(hǎo)于晚期和(hé)複發的(de)病例。因σ₽ε為(wèi)早期腫瘤範圍局限，除非術(shù)者經驗不(bù)足，手術(shù)容™φ§易将病變徹底切除。因此有(yǒu)學者認為(wèi)喉乳頭狀瘤易複發的¶&(de)首要(yào)原因是(shì)手術λ±∞ (shù)切除不(bù)徹底而非因其生(≤"×βshēng)物(wù)學特性。晚期患者和(hé)多(duō)次★®手術(shù)後複發的(de)病例，腫瘤在喉內(nèi)廣泛生(shēnφ×g)長(cháng)，很(hěn)多(d‍∑uō)侵犯至氣管，完全切除腫瘤幾乎是(shì)不(bù)可(kě₽α)能(néng)的(de)，為(wèi)了(le)保存氣管功能 ☆≠★(néng)多(duō)會(huì)采取姑息手術(shù)，即對(duì)氣管內(nèi)的(∞☆γde)腫瘤僅做(zuò)初步處理(lǐ)，即使是(shì$&)手術(shù)經驗豐富的(de)醫(yī)生(shēng)，采用(yòng)單一(y>¥₽ ī)的(de)手術(shù)治療方案，也(yě)無法控制(zhì)術(shù)後很‌$α(hěn)高(gāo)的(de)複發率。÷ <≈因此複發性喉乳頭狀瘤侵犯氣管時(shí)如(rú)何保留氣管功能(néng)并且根治腫瘤，∞β需要(yào)尋找确切有(yǒu)效的(de)治療手段。我們應用(yòng)手術(shù) ÷•切除加高(gāo)頻(pín)電(diàn)刀(dāo)處理(l↓÷∑ǐ)和(hé)液氮冷(lěng)凍的(de)綜合治療手段，取>≈←¥得(de)了(le)令人(rén)滿意的(de)效果。電(diàn)刀(dāo)對≈↑ ☆(duì)本病的(de)治療原理(lǐ)在于利用(yòng)其高(gāo)頻★♠>€(pín)電(diàn)流對(duì)組織的(de)碳化(huà)作(zuò)用(yòng)×λ，作(zuò)用(yòng)短(duǎn)暫，組織細胞失活迅速，控制(zhì)燒灼深♠×度也(yě)比較容易，缺點是(shì)電(diàn)刀(dāo)頭部截面積細小(xiǎo π•♠)，燒灼腫瘤容易有(yǒu)遺漏區(qū)域;液氮治療體(tǐ)表腫瘤在臨床上(shàng¥$♣♣)應用(yòng)已久，利用(yòng)液态氮氣(-196℃)揮發時(shíλφσ☆)在周圍形成的(de)短(duǎn)暫的(de)超低(dī)溫形成局★÷∞ 部組織的(de)快(kuài)速降溫，引起細胞內(nèi)外(δ wài)冰晶形成，使細胞變性、壞死、脫落，形成♠δ∑新的(de)上(shàng)皮層，以恢複組織功能φε↕(néng)^⑤。我們認為(wèi)液氮冷(lěng)凍技(±←♥'jì)術(shù)也(yě)可(kě)以應用(yòng)于複發性喉乳頭狀瘤的(de÷←)治療，冷(lěng)凍治療作(zuò)用(yòng)迅速，和(hé)電(diàn)刀(dāo)λ<∞¥相(xiàng)比優點是(shì)作(zuò)用(yòng±♣ →)均勻，隻要(yào)塗布正确就(jiù)不(bù)容易存在遺漏區(qū)域，£ ₹≠缺點是(shì)作(zuò)用(yòng)深度'™× 不(bù)容易控制(zhì)。選擇高(gāo)頻(pín)電(diàn)刀(dāo)和(>♣hé)液氮冷(lěng)凍兩種方法結合使用(yòng)，≈≥取長(cháng)補短(duǎn)，能(néng)夠達到(dào)很(hěn)好(h←©♣ǎo)的(de)效果。現(xiàn)在普遍認為(wèi)，人(rén)乳 ≤ε頭狀瘤病毒(HPV)16和(hé)11是(shì)多('÷ duō)發性乳頭狀瘤主要(yào)的(de)緻病因素。某項研究則提示人(rénεα)6/11的(de)感染與喉乳頭狀瘤的(de)發生(≤≥shēng)密切相(xiàng)關^⑥。Rihkaren等^⑦報(bào)告HPV在喉乳頭狀瘤周圍“正常”組£β織中的(de)檢出率很(hěn)高(gāo)，提↓φ™示HPV不(bù)但(dàn)是(shì)喉乳頭狀​φ瘤的(de)緻病因素，也(yě)是(shì)導緻成人(rén)喉乳頭狀瘤術(shù)後高(g±‌✔♣āo)複發率的(de)重要(yào)原因。臨床上π₩β(shàng)存在于正常喉黏膜上(shàng)皮中的(de)HPV，單‍× 靠手術(shù)治療難以根除。我們認為(wèi)液氮冷(lěng)凍對(duì)腫瘤周圍存在的(dβ₩£"e)HPV可(kě)以起到(dào)滅活的(de)作(zuò)用(yòng)，冷(lěng)"®凍治療還(hái)能(néng)增強細胞和→©×(hé)體(tǐ)液免疫功能(néng)^⑧，對(duì)提高(gāo)根治率能(néng)起到(dào)重要(yào)作(zuò)用§©(yòng)。液氮的(de)冷(lěng)凍深度和(₽₽φβhé)其與組織的(de)接觸量及接觸時(shí)間(jiān)成正比，由于高(gāo)頻(pí ∞•n)電(diàn)刀(dāo)的(de)處理(lǐ)¶₽∞使氣管膜部變薄，如(rú)果液氮應用(yòng)量過大(dà)，與組織接觸時(shí)間(σ"​jiān)過長(cháng)，将造成氣管膜部和(hé☆βγβ)食道(dào)前壁穿透性的(de)損傷，甚至形成氣管食管瘘。作(zuò)者體(tǐ)會(huì&γ♣‌)液氮的(de)使用(yòng)方法即是(shìπ‌♦≥)：在電(diàn)刀(dāo)将乳頭狀瘤突出部充分(fēn≤Ω∑✔)碳化(huà)的(de)前提下(xià)，用(yò♠>ng)0.9%氯化(huà)鈉溶液充分(fēn)清洗碳化(huà₹≈©)物(wù)，以液氮均勻塗布氣管膜部創面1～2次，不(bù)可(kě)在組織上(shàn ≈↕©g)停留以緻增加接觸時(shí)間(ji✔ σ ān)，隻要(yào)使氣管膜部表面發白(bái)即可(kě)，塗布必須均勻且不(bù)能(₩→​néng)有(yǒu)遺漏區(qū)域。本文(wén)14例喉部的(de)手術(shù)缺損≠®δ£全部修複成功，術(shù)後喉及氣管功能(néng≈α)未遭受明(míng)顯損失，無嚴重并發症出現(xiàn)，再次複發率較單純手術(sh£¥¥÷ù)治療明(míng)顯降低(dī)。分(fēn)析δ←λ原因：(1)本綜合治療方法減少(shǎo)了(le)喉部¥♥↓黏膜手術(shù)切除的(de)範圍，手術(shù)創面較單純手術(shù)治↓€∏≥療明(míng)顯縮小(xiǎo)。(2)遭受腫瘤侵犯的(de)ε±氣管膜部在使用(yòng)電(diàn)'→&×刀(dāo)切除腫瘤後，基底部使用(yòng)液氮 ©≤冷(lěng)凍能(néng)夠将腫瘤殘餘竈及臨近(jìn)組織中的(de)腫瘤亞臨床竈、δ↕®HPV滅活，既保證根治腫瘤，又(yòu)保留了(le)氣管的(de)功能(né≠∏ng)。

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