交感型頸椎病的(de)治療進展

【摘要(yào)】綜合近(jìn)年(nián)來(lái)國(guó)際國(guó)內(nèi)所發表×↕的(de)各類期刊雜(zá)志(zhì)，對(duì)交感型頸椎病的(de↓∞)定義、發病機(jī)制(zhì)及治療方法作(zuò)以概括、探討(tǎo)。所有σ™(yǒu)作(zuò)者均認為(wèi)Barre-↕ ‌Lieou提出的(de)“頸後交感神經綜合征&rdquo ≠₹∞;，即本文(wén)所述的(de)交感型頸"'椎病的(de)定義，其發生(shēng)機(jī)制(zhì)主要(yào)→↓♣ 為(wèi)頸椎退變刺激或壓迫頸部交感神經纖維，ε©α或導緻椎動脈痙攣。其治療方法主要(yào)為(wèi)保守治療及慎重手術(s>εhù)治療。交感型頸椎病主要(yào)發病原因為(wèi≤∑)頸椎失穩，刺激交感神經纖維緻椎動脈痙攣缺血。其治療方法主要(yào)以保守治療為(wèi)主，♥‍✘ε手術(shù)為(wèi)輔，但(dàn)容易複發。手術(s$±hù)治療的(de)方法主要(yào)是(shì)頸椎間(jiān)盤₹≥ 摘除，融合植骨內(nèi)固定，消除失穩因™≠Ω✔素，但(dàn)其适應證相(xiàng)對(★®duì)較窄。

【關鍵詞】交感型 頸椎病 治療

1、定義

Barre-Lieou提出的(de)“頸後交感神經綜合征，Barre-÷≤Lieou綜合征”，認為(wèi)是(shì)由于頸部交感神經受到(dà©↓o)刺激，導緻椎動脈痙攣出現(xiàn)椎—基底動脈缺血✔→☆φ改變的(de)一(yī)系列症狀。Bar↕€re描述了(le)頸後交感神經綜合征和(hé&♥§←)它的(de)病因-慢(màn)性頸椎骨關節病。它是(shì)仍有(yǒu)争✘★"¶議(yì)的(de)診斷名詞，并有(yǒu)以下(xià)≠§←€同義詞：頸性偏頭痛、慢(màn)性頸椎骨關↑±™₩節病、椎神經張力障礙、頸後交感神經綜合征和(hé)頸性眩暈→ ♣。該綜合征包括：枕部疼痛，頭部運動時(shí)眼震，↓±耳鳴，視(shì)物(wù)不(bù)清，角膜感覺過敏。&•γ♠其他(tā)症狀有(yǒu)：焦慮、抑郁、記憶認知(zhī)紊亂。是(shì)由C3、4及椎"  ∏間(jiān)盤外(wài)傷、退變引起的(de)頸交感神♣™λ經失調。Barre-Lieou綜合征^①其實就(jiù)是(shì)交感型頸椎病，二者無實↕↓β←質性區(qū)别。

2、發病機(jī)制(zhì)

交感型頸椎病發病機(jī)制(zhì)仍不(bù)很(hěn)明(míng)确。魏見(jiàn)偉γ↔φ等^②認為(wèi)頸交感神經刺激學說(shuō≠♥)可(kě)以解釋之，且近(jìn)年(nián)來(lái)有(yǒu)學者研究認為(w•&∏èi)，頸椎失穩是(shì)導緻交感型頸椎病最重要(π&♦↓yào)的(de)原因。除椎間(jiān)盤退♥₹變外(wài)，非退變性因素如(rú)外(wài)傷使肌張力失衡所導∏™‌緻的(de)頸椎不(bù)穩定，引起局部異常的(de)機(jī)械性刺激 ✘和(hé)椎間(jiān)關節創傷性的(de)炎症刺激引發頸交感神≥¥經症狀。解剖上(shàng)頸神經根的(de)交感₹σ↓神經節發出的(de)節後纖維随頸神經前支而發布，頸交感神經隻有(yǒu)節後纖維，節後纖‌&λ維末梢分(fēn)布很(hěn)廣，重新進入λλ↓椎間(jiān)孔達硬膜、後縱韌帶、小(xiǎo)關節突、頸椎後縱韌帶，頸椎間(ji$∑ān)盤纖維環後部以及椎動脈管壁均有(yǒu)交感神經分(fēn)布。這(zhè☆®×)些(xiē)神經纖維激惹可(kě)引起反射性血管痙攣。于騰波^③認為(wèi)控制(zhì)椎動脈壁上(shàng)平滑肌收縮的 ‌∑‍(de)是(shì)交感神經纖維中主要(yào)由頸中和(hé)頸下(xià)神↑±←經節發出的(de)節後纖維。整個(gè)椎動脈壁上(shàng)的(de)交感神經節後纖維¥∏©分(fēn)布是(shì)由相(xiàng)對(duì)節段性的(d≈α≈εe)，即頸下(xià)神經節主管椎動脈的(de)中下(xià)段，∑™γ頸中神經節主管椎動脈的(de)中上(shàng)段，頸上(shàng)神經節也(yě)有( ≠♠σyǒu)少(shǎo)量節後纖維分(fēn)布于椎動脈的(de)上(→®αshàng)段。交感神經受激惹時(shí)，發生(sγ ¶ hēng)椎動脈分(fēn)布缺血性改變。許多(Ω ®duō)臨床證據表明(míng)，機(jī)械壓迫可(kě)能​♠‌(néng)不(bù)是(shì)造成椎基底動脈缺血的(de)根本原因，而交感神€γβ經受到(dào)激惹才是(shì)主要(yào)原因。

3、治療方法

交感型頸椎病是(shì)頸椎病中的(de)一(yī)種類型，但(dàn)目前國(guó)外₹♣↔&(wài)文(wén)獻中尚無此種分(fēn)型的(de)詳細報(bào)道(dào)。Barre♣♥ε↑-Lieou提出的(de)“頸後交感神經綜合征，Barre-Lieo‌→ $u綜合征”就(jiù)是(shì≤γ)交感型頸椎病，兩者其實是(shì)一(yī)回事(shì)。認為(w ♦≥πèi)是(shì)由于頸部交感神經受到(dào)刺激，導緻頸動脈痙攣出現(xiàn)椎£♦—基底動脈缺血改變的(de)一(yī)系列症狀。作(zuò)為(wèi)頸★≤椎病的(de)一(yī)種常見(jiàn)類型，近(jìn)年(nián)發病人(ré÷÷n)數(shù)有(yǒu)逐年(nián)上(shàng)升的(de)趨勢，這(zhè)可§₩(kě)能(néng)與電(diàn)腦(nǎo)的(de)普及以及社會(huì​€£)節奏的(de)加快(kuài)，人(r±→én)們低(dī)頭伏案時(shí)間(jiān© )較長(cháng)有(yǒu)關。該病的(de)特點是(shì)患者主訴↔≠•¶多(duō)但(dàn)客觀體(tǐ)征少(shǎo)，症狀複雜(zá)，主要εΩ₩(yào)包括兩大(dà)類，第Ⅰ類是(sφ♣φ→hì)交感神經興奮症狀，比較多(duō)見(jiàn)，主要(←®yào)包括：(1)頭部症狀：表現(xiàn)γ ±為(wèi)頭疼和(hé)偏頭痛，疼的(de)部位主要(yào)位于枕部和(hé)前♠₹額，性質為(wèi)鈍痛，常伴有(yǒu)頭暈、頭腦(nǎo)不(bù)清、σ$昏昏沉沉、記憶力減退，有(yǒu)些(xiē)患者π♦α還(hái)伴有(yǒu)惡心，少(shǎo)λ☆ε有(yǒu)嘔吐;(2)眼部症狀：視(shì)物(wù)模糊、眼裂增大(dà)，瞳孔散大(∏ dà)，眼底脹痛、眼幹;(3)心血管症狀：一(y&δεī)過性心動過速和(hé)血壓升高(gāo);(4)耳部症狀：耳鳴，≠™聽(tīng)力下(xià)降;(5)其他(tā)：肢體(tǐ)發涼怕冷(lěng)，一(yī)γ₽側肢體(tǐ)少(shǎo)汗，頭部和(hé)顔面或肢體(tǐ)麻₩ ™ 木(mù)等。第Ⅱ類是(shì)交感抑制(zhì)症狀，表現(xià₽>↑n)少(shǎo)見(jiàn)，如(rú)眼睑下(xià)垂、流淚、鼻塞、心動™€過緩，血壓下(xià)降等。此将近(jìn)年(n✔★Ω∞ián)的(de)治療進展作(zuò)以回顧£Ω≈總結。

3.1 功能(néng)鍛煉

頸椎病患者的(de)發病機(jī)制(zhì)主要(yào)是(shì)頸椎失穩Ωα♣^④。頸椎間(jiān)盤退變、外(wài)≥∞傷、炎症、肌張力失衡所導緻的(de)頸椎不(bù)穩定，可(kě)引起局部異常的(®≥de)機(jī)械性刺激和(hé)椎間(jiān)關節創傷性的(de)炎症刺激，引£'↑發交感神經症狀^⑤。有(yǒu)學者提出交感型頸椎病影(yǐng)像顯示，頸"₹椎失穩以C3、4,C4、5為(wèi)較常見(jiàn)，也(yě)有(yǒu)的(de)可₹¥<£(kě)無任何表現(xiàn)^⑥。加強頸部肌肉的(de)力量可(kě)減輕頸椎間(j&•♠βiān)盤，頸椎小(xiǎo)關節所受到(dào)的(de)應力， ↓也(yě)就(jiù)減輕了(le)機(jī)械性和(hΩγé)炎症刺激，對(duì)維持頸椎的(dε&λe)穩定性是(shì)非常必要(yào)的(de)。方法是(shì)雙手抱枕部，使雙手和(h≠₹®λé)頸後肌對(duì)抗，每對(duì)抗15～20s，放σ↑(fàng)松2～5s，反複進行(xíng)上(shàng)述動作(zuò)，每次鍛•©¶煉15～20min，每日(rì)進行(xíng)2～4次。

3.2 牽引治療

頸部牽引不(bù)僅可(kě)以減輕椎間(jiān)盤壓力，使椎間(jiān)隙±¥•和(hé)鈎椎關節得(de)到(dào)擴大(dà)，↔<★同時(shí)還(hái)能(néng)穩定頸椎，使頸椎內(nèi)平衡φ<得(de)到(dào)恢複。更重要(yào)的(de)作(zuò)用(yò∏δng)是(shì)使椎間(jiān)盤、鈎椎關節內(nèi)的(de)交感神經纖維減輕壓迫和(←★₹↑hé)刺激，從(cóng)而有(yǒu)利于功能(néng)的(de)康複^⑦。牽引可(kě)采用(yòng)坐(zuò)位或仰卧位枕颌套牽引，一§®"(yī)般在5～6kg，不(bù)宜過重。牽引時(shí)間(jiān)一(yī≠↔₹∏)般在15～25min，每日(rì)2次，20～30次為(wèi)γ♥β'一(yī)個(gè)療程。牽引方法可(kě)以靈活多(duō)向性，但(dàn)牽引角度很(★♦→ hěn)重要(yào)，因角度不(bù)适合可(kě)加重臨床症狀。¥ §有(yǒu)學者按頸椎力學特點模拟頸椎模型結合臨床測得(de)，牽引角度不(bù)同最大(dà)&π↕∑應力的(de)位置不(bù)同。牽引角度小(xiǎo)最大(dà)應力在頸椎上(shà≥☆ng)段，牽引角度大(dà)最大(dà)應力在頸椎下(xià)段。牽引角度應該随頸椎生(s$¥£•hēng)理(lǐ)曲度的(de)改變而改變。對(duì)持續性牽" 引和(hé)持續性牽引配合間(jiān)歇性牽引比較，後者優于前者。因為(wèi)持續φ≠Ωδ性牽引帶直接壓迫局部肌肉，血管，時(shí)間(jiān)長(cháng)反‍↑≈β射性引起肌痙攣及血管收縮等，而間(jiān)歇性牽引在間(jiān≤✔₹ε)歇時(shí)使肌肉血管得(de)以休整，彌補了(le)持續性牽引的(de)缺點。♣☆

3.3 手法治療

吳毅文(wén)設計(jì)“推3把☆←”治療。第1把，從(cóng)分(fēn)印堂穴開(kāi)始，沿&"眉弓向兩側推開(kāi)，推太陽穴時(shí)，手法減輕，并改用(>₹yòng)手掌在頭的(de)兩側由前向後合攏≤♠♠♠，再由枕部推到(dào)頸部正中。第2把，用(yòng)拇指分(fēn)開(kāi)印堂後，由✘₽®₹前額中央向兩側用(yòng)力推開(kāi)，在太陽穴處向上(shàng)改≠λ↓₹用(yòng)手掌沿著(zhe)足少(shǎo)陽膽經推向頭的(de)後部，并在枕部合攏直推到(Ω↕dào)頸部。第3把，是(shì)用(yòng)拇指分(fēn)開(kāi)印堂♠¶♦後，沿前額發際向兩側推開(kāi)向下(xià)繞過太陽穴，改用(yòng)∏>手掌并向中央靠攏由督脈經推到(dào)頸後部，一(yī)直沿督脈經€±♠推至大(dà)椎穴以下(xià)。推第3把時(shí)，手指要(yào)用(yòng)暗(àπ "§n)勁，慢(màn)慢(màn)地(dì)分(fēn)開(♠≥♦πkāi)，用(yòng)力要(yào)平衡、均勻，用(yòng)手掌推到(dào)頭部₩'時(shí)同樣要(yào)用(yòng)力，術(shù)者≤₩​©和(hé)患者都(dōu)要(yào)全♠‌≈$神貫注，當推完第3把時(shí)，患者立即感到(dào)頭部輕♥‍₩≥松，頭暈、頭痛明(míng)顯減輕，眼前發亮(liàng)。此法在臨床使用(yòng)過程中如∏δ¶α(rú)果方法得(de)當，能(néng)夠取得(de)立竿見≠₩¶ (jiàn)影(yǐng)的(de)效果。通(tōng)過均勻用(yòng)力，平穩柔和•♥(hé)的(de)手法對(duì)頭頸部軟組π>↔織內(nèi)的(de)交感神經感受器(qì)的(de)一(yī)種緩慢(màn)的(< δ↓de)連續不(bù)斷的(de)良性并配合內(nèi)關等穴位的(de)推拿(ná)按摩，起到(d​∑αào)調整、理(lǐ)順、平衡植物(wù)神經功能(néng)‍∏的(de)作(zuò)用(yòng)。

3.4 運動療法

頸椎病的(de)發病大(dà)多(duō)與職業(yè)有(yǒu)關，因為(&$←←wèi)大(dà)多(duō)與低(dī)頭工(gōng)作(zuò)有(y≠±§₩ǒu)關。頸椎內(nèi)外(wài)平衡失調關鍵就(jiù)是(shì)≠£✔由于頸部沒有(yǒu)适當的(de)活動造成的(∞≈₩>de)。其高(gāo)複發率，根本原因就(jiù)是(shì) φ÷由于頸部活動的(de)問(wèn)題沒有(yǒu)很(hěn)好(hǎo)的(de)解ε∏≠決。通(tōng)過适當的(de)運動或頸部的(de)鍛煉，可(kě♥>¥•)增強頸部肌肉的(de)力量，尤其是(shì)頸背肌≠‍ 的(de)力量，保持頸椎的(de)穩定，可(kě)改善頸部血液循環，促進炎症消退，從(có↔• >ng)而達到(dào)恢複頸椎內(nèi)外(wài)平衡的(←♠de)目的(de)^⑧。

3.5 交感神經節阻滞治療

行(xíng)星狀神經節阻滞後，除了(le)短(duǎn)時(shí)間(jiānε¶♥)內(nèi)抑制(zhì)交感神經興奮性外(wài)，還(hái)要(yào)調整受抑制(∞★®zhì)的(de)交感活動。這(zhè)種雙調節作(zuò)用(y€≤♣òng)保持了(le)交感神經的(de)功能(néng)穩定性，使興奮或抑制(zhì&™)的(de)交感神經恢複正常。

有(yǒu)人(rén)據頸交感幹上(shàng)任何部位阻滞都(dōu∞↓ )可(kě)出現(xiàn)霍納氏征和(hé)在頸中節位于骨性标志(zhì)明(mí↑♦ng)顯的(de)C6橫突前方，而采取頸中節阻滞，獲得(de)良好(hǎ↕ ±o)的(de)阻滞效果，迅速出現(xiàn)與星狀節阻滞相(xiàng)似的× ≤₹(de)霍納氏征，其成功率非常顯著的(de)高(gāo)于對(duì)照"∑(zhào)組的(de)星狀節阻滞，且聲嘶，咽部不(bù)适發生(shēng)率較低αΩ φ(dī)，傷及胸膜頂和(hé)肺尖可(kě)能(néng)性很(hěn)小(xiǎo)™♠，故對(duì)頭面部疾患的(de)治療，φ®選用(yòng)頸中節阻滞，以替代危險性較大(dà)的(de)星狀節阻滞。

3.6 星狀神經節阻滞聯合超級光(guāng)照(z<∞£βhào)射治療

王傑華等^⑨采用(yòng)0.5%利多(duō)卡因10ml施以單側神經節阻滞聯合超激光(guāng)$★照(zhào)射對(duì)側星狀神經節近(jìn)旁治療，阻斷通(​ ∞♥tōng)往頭、頸、上(shàng)肢、心髒的(de)交感神經的(de)異常沖動。

3.7 頸硬膜外(wài)藥物(wù)灌注、圍領外(wài)固定治療

李躍華等^⑩根據X線片表現(xiàn)，選擇适當的(de)圍領固定頸椎，使頸椎ε‌達到(dào)被動的(de)穩定，然後，采用(yòng)導管置于硬膜外(£≈wài)，盡量将導管遠(yuǎn)端放(fàng)置在病變嚴重的(de)部位，沖刺部位在C7、T€‌↕1棘突之間(jiān)。置管成功後，先給一(yī)次試驗劑量，用(yònαΩ♥×g)0.5%利多(duō)卡因3ml自(zì)導管注入硬膜外(wài)，患者述症狀減輕證<≤✔←實置管位置恰當，保留導管，每天給藥1次，用(yòng)0.5%σ∏✔ 利多(duō)卡因5ml+氟美(měi)松3mg自(zì)導管緩€∏慢(màn)注入，病情嚴重者可(kě)每日(rì)2次給藥，一(₽ <yī)般當天症狀好(hǎo)轉，5～7d絕大(dà)多(duō)數(s ♥∏hù)症狀消失或明(míng)顯改善，拔除硬膜外(β≈wài)導管，然後開(kāi)始頸部肌肉功能(néng)訓練。

3.8 受體(tǐ)拮抗劑治療

目前比較常用(yòng)的(de)是(shì)酚妥拉明(míng)靜(jìng)脈給藥。它具有( ₽yǒu)阻滞全身(shēn)交感神經、用(yòng)法簡單、安全★α•性高(gāo)、無創等特點。應用(yòng)酚妥拉明(míng)前先靜(j☆'¶ìng)脈注射心得(de)安2mg，用(yòng)以預防酚妥拉明(míng)易引起的(de)心£♣動過速。将酚妥拉明(míng)0.1mg/kg于10min內×ε(nèi)靜(jìng)脈輸入。其間(jiān)每5min測定一∞π(yī)次疼痛評分(fēn)。酚妥拉明(míng)輸注完畢後繼續監測心電₽€(diàn)血壓并測定疼痛評分(fēn)30min^⑾。

3.9 外(wài)科(kē)手術(shù)治療

關于交感型頸椎病的(de)外(wài)科(kē)治療自♣★¶(zì)90年(nián)代後期已開(kāi)始陸續有(yǒu)報(bào)道(dàoβ<×♥)。最早報(bào)道(dào)的(de)北(běi)醫(yī)三院σ↕陳仲強等對(duì)26例頸性眩暈病例進行δ¶β↔(xíng)了(le)椎動脈造影(yǐng)觀察。♠Ω→對(duì)其中C1、2間(jiān)椎動脈‍φ←完全梗阻2例，部分(fēn)狹窄6例，共8例患者的(d$☆e)5例接受了(le)手術(shù)治療，其中1例椎動脈有(yǒu)旋轉÷π性梗阻者的(de)轉頸實驗能(néng)誘發頭暈，經枕頸後融合術(shùγδ♥)後症狀消失。另4例頸椎屈伸位X線片顯示有(yǒu)不(b↓γù)穩征象者，頸椎中下(xià)段椎間(jiān)盤切除，植骨穩定手術(sh↓ §ù)，術(shù)後症狀2例消失，2例明"γ(míng)顯減輕。李軍偉等^⑿對(duì)伴有(yǒu)昡暈的(de)頸椎病不(bù)穩症28例進行(>±•Ωxíng)了(le)頸前路(lù)手術(shù)，也(yě)取得(de)了(le)φ✘92.99%的(de)優良率。但(dàn)是(s ♣←​hì)對(duì)交感型頸椎病的(de)病人(rén)的(de)手術(shù)适應證應該嚴格把握↔↑λ。筆(bǐ)者認為(wèi)對(duì)于頸椎不(bù)穩定所緻的(de)交感型頸椎病在确定其關系<♠前提下(xià)，根據影(yǐng)像學上(sh੧ ng)不(bù)穩的(de)特點，再選擇手術(shù)。賈連順^⒀關于頸椎病手術(shù)指征認為(wèi)，頸椎病​✔₩外(wài)科(kē)幹預範圍限于脊髓型頸椎病，持續發作(®∑εzuò)嚴重根性疼痛的(de)神經根型頸椎病及少(shǎo)數(shù)有(yǒu)選擇÷÷± 的(de)明(míng)顯不(bù)穩并有(yǒu)嚴重局部症狀的(de¶↑'£)頸椎病。頸椎病是(shì)一(yī)種常見(jiàn)£<≠的(de)退變性疾病，目前尚沒有(yǒu)一(yī)種公認的(de)方法或體(tǐ)系能(néng↑§↑)夠全面客觀地(dì)評價頸椎病的(de)βσα外(wài)科(kē)治療結果。周非非等^⒁提出生(shēng)存質量在內(nèi)的(de)綜合評價體(tǐ)系是(s∞'&¶hì)今後我國(guó)頸椎病外(wài)科(kē)治療效果評價的(÷δ§de)發展方向，值得(de)肯定。

現(xiàn)階段對(duì)本病發病機(jī)制(zhì)的 β(de)研究都(dōu)以頸椎失穩為(wèi)著(zhe)眼點。但(dàn)頸椎不(bùα≈)穩不(bù)是(shì)唯一(yī)因素，還(hái)與頸椎∏↓♠→大(dà)小(xiǎo)、骨贅形成、椎間(jiān®δ→∞)盤突出及脊髓對(duì)缺血的(de)耐力有(yǒu)關^⒂，且大(dà)部分(fēn)是(shì)在臨床診斷、療效有(yǒu)結≥‍ ₩果後，逆向得(de)出的(de)結論。應多(duō)學科(kē)通(tōng)力協作(zuò& €)，建立公認的(de)的(de)重複性強的(∑σ→★de)試驗動物(wù)模型，從(cóng)多(duō)方面進行(xíng)深層次 ≠π​的(de)探索，找出交感型頸椎病最根本的(de)發病機(jī)制(zhì)，為(wèi)診斷₩♥治療本病提供依據和(hé)新方法。

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