美(měi)國(guó)ellman雙頻(pín)射頻(pín)¥₩↔機(jī)在延頸胸段腫瘤的(de)應用(yòng)

我們采用(yòng)美(měi)國(guó)ellman同時(shí)具有(yǒu)4.0MHz射頻(pín)單極和(hé)1.7MHz雙極的(de)國(guó)際專利的(de)雙↕ ‌頻(pín)射頻(pín)機(jī)，從(cóng)2002年(nián)8月(yuè)至2003年(nián)8月(yuè)，對(duì)10例高(gāo)風(fēng)險的(de)延頸髓腫瘤，脊髓內(nèi)腫瘤， 包括位于高(gāo)頸髓并累及延髓，同時(shí)擴張至胸髓的€÷£<(de)腫瘤進行(xíng)手術(shù)治療，并舉取♥®$→得(de)了(le)良好(hǎo)的(de)效果。

延髓是(shì)呼吸、循環等重要(yào)生(shē&♣ng)命中樞所在，延髓、脊髓組織又(yòu)十分(fēn)嬌嫩，故在延γ±頸髓部位直接手術(shù)，往往難以避免傷ε€™♦害部分(fēn)延、頸髓組織，或因牽拉、振動、熱(rè)傷害和(hé)影($↕∏γyǐng)響血供等引起的(de)反應性水(₽✔£shuǐ)腫，從(cóng)而引起呼吸、循環障礙和(hé)消化(huà)道(dào±≈€)出血等嚴重并發症。術(shù)後監護和(hé)對(duì)上(shàng)∑↔​述并發症特别是(shì)呼吸障礙的(de)及時(shí)治療，是(shì)手術(sφ≥£hù)獲得(de)成功的(de)重要(yào€‍)環節之一(yī)。對(duì)于術(shù)後發生(shēng)呼吸障 >礙、通(tōng)氣不(bù)足，甚至存在咳嗽反射差的(de)患者，均應作(zu↓₽γ✔ò)氣管切開(kāi)，應用(yòng)人(rén)工(gōng)呼吸機(j→™←λī)作(zuò)同步輔助呼吸或控制(zhì)呼吸3～5天，或至咳嗽反射和(hé)有(yǒu)效的(ε×de)自(zì)主呼吸恢複，以維持呼吸道(dào)通(tōng)暢，保持足夠的(d≈≠§ e)通(tōng)氣和(hé)減輕腦(nǎo)幹水(shuǐ)腫；另應給以鼻飼®™$ ，防止吸入性肺炎。

手術(shù)方法及結果
    手術(shù)在常規椎管手術(shù)的(de)同時(shí)，深部腫瘤切除操作•σ↕>(zuò)采用(yòng)顯微(wēi)射頻(pín)單雙極系統分(fēn)為(wèi δ)外(wài)熱(rè)功能(néng)及內(nèi)熱(rè)功能£→ ¥(néng)，外(wài)熱(rè)主要(yào)用(yòng€λ$•)于切割組織、表面氣化(huà)組織、表面凝血等。它是( ✔↕shì)利用(yòng)尖端電(diàn)極産生(shēng)高(g£$×≥āo)密度密集狀态的(de)電(diàn)子(zǐ)束★₩，瞬間(jiān)産生(shēng)高(gā ε o)溫，根據參數(shù)的(de)不(bù)同，可βΩ£(kě)分(fēn)為(wèi)凝血、混切、純切的(de)狀态。對(♥Ω↕©duì)于部分(fēn)深層出血可(kě)采用(yòng)內(nèi)熱(rè)式電(diàn)凝≤☆$組織和(hé)使組織幹燥，它是(shì)以生(shēng)物(wù)λ→體(tǐ)組織本身(shēn)作(zuò)為(wèi)熱(rè)源±"​™，利用(yòng)其豐富的(de)水(shuǐ)性成分(fēn)産熱(rè♠‌)，達到(dào)止血的(de)目的(de)。手術(shù)取<"得(de)了(le)良好(hǎo)的(de)效果。止血的(de)要(yào)領1．較低(dī)的(de)電(diàn)凝輸出（最常用(yòng)2.5）；2．間(jiān)斷電(diàn)凝法：每次電(diàn)凝約0.5秒(miǎo)，重複多(duō)次，直至達到(dào)電(diàn)凝¥∞✔完善标準；3． 移行(xíng)遞增電(diàn)凝法： ׶從(cóng)血管近(jìn)端向遠(yuǎn)端移行(xíng)，逐漸增加間(jiān♣↔∏)斷電(diàn)凝次數(shù)，直至電(diàn)↑>∑‌凝血管表面發黑(hēi)為(wèi)止，$∑"≤發黑(hēi)處剪斷血管；4．阻斷血流電(diàn)凝法：用(yòng)于直徑大(dà)于1.5mm的(de)動脈或血流異常快(kuài)速的(de)血管（如(rú)AVM），先用(yòng)血管夾暫時(shí)阻斷血流再進行(xíng)電(diàn)凝；5．血管灼閉區(qū)的(de)長(cháng)度争取大(dà)于其直徑的(de)2~3倍。6．電(diàn)凝前必須用(yòng)生(shēng)理(lǐ)鹽水(shuǐ)濕潤血管壁¶↑✔​。　

出院時(shí)神經系統功能(néng)好(hǎo)轉9例，無變化(huà)1例。10例随訪14～28個(gè)月(yuè)，平均19.2個(gè)月(yuè)，結果6例繼續好(hǎo)轉(其中4例已恢複工(gōng)作(zuò))，4例穩定，分(fēn)别恢複讀(dú)書(shū)與工(gōng)作(zuò)。獲MRI随訪6例，CT随訪1例，均顯示腫瘤全切除或次全切除，繼發空(kōng)洞縮小(xi>♦ǎo)或消失；其中1例術(shù)後2年(nián)複查MRI，顯示延髓腫瘤複發。

   典型病例：女(nǚ)性 26歲 感覺全身(shēn)疲乏無力，腰背部脹痛，©₹‍ 而且逐漸出現(xiàn)雙下(xià)肢麻木(mù)無力2年(nián)，尤其是(shì)小(xiǎo)便每天30多(duō)次，MRI示C_1～T₉髓內(nèi)腫瘤，與胸骨劍突平齊，以下(♣≥xià)的(de)T_9～L₃脊髓全為(wèi)空(kōng)洞，該巨大(dà)的(de)脊髓腫瘤非常¥∞↕∏少(shǎo)見(jiàn)，取脊柱切口就(jiù)長(cháng)60cm，暴露後顱凹和(hé)全脊髓，術(shù)中發現(xiàn)正常脊髓受壓菲薄，呈薄皮樣✘α≤←改變，腫瘤被包裹在裡(lǐ)面。通(tōng)過顯微(wē₹₽ ±i)外(wài)科(kē)技(jì)術(shù)∏ ₩ 細心地(dì)将正常的(de)脊髓背側切開(kāi)，向兩側推開§®←(kāi)“蛇皮”，找× 到(dào)腫瘤的(de)尾端，小(xiǎo)心由尾朝頭分(fēn)離(lí)，蛇狀的(">∑™de)腫瘤一(yī)直延伸到(dào)延髓下(xià)端，完整剝離(lí)腫瘤，并于T11及L1分(fēn)别切開(kāi)脊髓引流空(kōng)洞。術(s£ ∞∏hù)後患者神志(zhì)清楚，四肢運動功能(néng)良好γ<→£(hǎo)。

討(tǎo)　論
3.1 顯微(wēi)射頻(pín)技(jì)術(shù)•↔應用(yòng)： ellman雙頻(pín)射頻(pín)技(jì)術(shù)的(de≠ €)原理(lǐ)是(shì)通(tōng)過調整無線電(dià‌ ‍n)波的(de)波型，作(zuò)用(yòng)于組織， 使組織內(nèi)的(de)水(shu>∑>ǐ)分(fēn)子(zǐ)在瞬間(jiān)迅速振蕩，在細胞≤ ¶水(shuǐ)平破裂， 特别适用(yòng)于對(duì←÷∑)組織實施精細切割。美(měi)國(guó)長(cháng)島愛(ài)因斯坦醫(yī)學院Anders Cohen 醫(yī)生(shēng)報(bào)道(dào)使用(yòng)4.0MHz的(de)頻(pín)率下(xià)的(de)單極射頻(pín)對(duì)神經組織進行(xín♠↕g)切割，其損傷範圍僅為(wèi)10-20微(wēi)米。ellman雙頻(pín)射頻(pín)技(jì)術(shù)在1.7MHz狀态時(shí)可(kě)以用(yòng)于電(diàn)凝組織¥₩↓®和(hé)使組織幹燥，它是(shì)以生(shēng)物(wù)體(tǐ)組織本身(shēnΩ∏)作(zuò)為(wèi)熱(rè)源，利用(y→£òng)細胞內(nèi)部的(de)水(shuǐ)分(fēn)子(zǐ)振蕩産<↔₽δ熱(rè)，是(shì)一(yī)種內(nèi)部自(z±€αì)我産熱(rè)過程。當高(gāo)頻(pín)射頻(pín)電(di♣"←àn)波傳遞到(dào)水(shuǐ)分(fēn)子(z ✔ǐ)時(shí), 水(shuǐ)分(fēn)子(zǐ)對(duì)電(d☆πiàn)波産生(shēng)阻力, 電(diàn)波能(néng)量在此轉化(hσ§uà)成使水(shuǐ)分(fēn)子(zǐ)振蕩的(de♣ )機(jī)械能(néng)量, 分(fēn)子(zǐ)間(jiān)相(xiàng)互摩擦産熱(rè)， 使微(wēi)小<"(xiǎo)的(de)局部溫度可(kě)以達到(dào)60-100℃。 被治療組織被凝固、幹結、 血管閉塞粘合。 由于這(zhè)種熱(rè)量不(δ☆bù)是(shì)來(lái)自(zì)外(‍✘wài)部， 因此組織不(bù)會(huì)出現(xiàn)碳化(huà)現(xiàn)象。≈>≈♥ 本研究表明(míng)其組織損傷特征為(wèi)組織凝固、變性和(hé)壞死，病理<<‌(lǐ)檢查從(cóng)淺層到(dào)深層依次觀察∞ >到(dào)起泡層、凝固壞死層和(hé)健康組織層，無肉眼可(kě)見(jiàn)的(de)焦化(✘↔₩♦huà)層。雖然射頻(pín)雙極系統的(de)電(diàn)凝作(zuò)用(yòng)  ¥λ同微(wēi)波同屬于內(nèi)部加熱(§φ★☆rè)法， 但(dàn)由于射頻(pín)頻(pín)σ★β率為(wèi)1．7MHZ（雙極電(diàn)凝）和(hé)4．0MHZ（單極切割）， 其頻(pín)率介于無線電(diα♠​¥àn)和(hé)電(diàn)視(shì)的(de)頻(pín)率， 對(d✘★↕uì)于長(cháng)期使用(yòng)儀器(qì)的(de)操作(zuò)者來(lá↑♣i)說(shuō)，是(shì)十分(fēn)安全的(de)。另外(wà✔×i)， 由于ellman雙頻(pín)射頻(pín)機(jī)沒有(yǒu)電( '®diàn)流通(tōng)過患者身(shēn)體§δΩ>(tǐ), 因此在手術(shù)過程中不(bù)會(huì)發¥✔✘≠生(shēng)電(diàn)擊和(hé)灼傷事(shì)£↔™故。

術(shù)中觀察電(diàn)凝血管是(shα<®$ì)否完善的(de)術(shù)中觀察标準如(rú)下(xià)：1．血管顔色由白(bái)變黃(huáng)，管壁仍保持一(yī)定的(de)柔韌性；2．血管皺縮，血管直徑明(míng)顯變小(xiǎo)，約為(wèi)¶ λ£原血管直徑的(de)一(yī)半；3．電(diàn)凝完畢時(shí)，鑷尖與血管壁不(bù)發生(shēng)粘≤±' 連；4．一(yī)般的(de)外(wài)力如(rú)牽拉、吸引或血壓、顱壓升高(gāo)等作(zuò)§♠用(yòng)，不(bù)緻引起出血。若電(diàn)凝過渡則出現(xiàn)1．血管顔色由黃(huáng)到(dào)黑(hēi)，，管壁硬而脆；2．血管劇(jù)烈皺縮，直徑不(bù)及原±γδβ來(lái)的(de)1/3；3．鑷尖與管壁發生(shēng)粘連；4．經不(bù)起外(wài)力的(de)輕微(wēi)影(yǐng)響，易斷裂出血≤'。若電(diàn)凝不(bù)足則出現(xiàn)1．血管顔色由紫紅(hóng)到(dào)白(bái)；2．血管皺縮很(hěn)少(shǎo)，血管直徑未明(míng)顯變小(xiǎo)或變小(xiǎoσ≤↔®)後立即又(yòu)擴大(dà)；3．經不(bù)起外(wài)力的(de)輕微(wēi)影(yǐng)響而再次出血。而在‌₩✘≥顯微(wēi)射頻(pín)技(jì)術(shù☆₽‍☆)應用(yòng)很(hěn)輕易即達到(dào)上(shàng)©÷€€述标準狀态。

3.2診斷　同時(shí)累及頸髓、延髓和(hé)胸髓的(de)髓內(nèiβ€)腫瘤，有(yǒu)二組臨床表現(xiàn)，即感覺減退、肌力減弱、括約肌功↔₹®能(néng)障礙等脊髓功能(néng)受損症狀和(hé)嗆咳、聲音(yīn)嘶啞、構音(yī↑₹n)不(bù)清、吞咽困難等下(xià)組顱神經受累症狀，另有(yǒu±$)部分(fēn)病例，還(hái)表現(xiàn)有(yǒu)呼吸 §困難。本組患者60%有(yǒu)呼吸困難和(hé)下(xià)組顱神經功能(néng)障礙，100%有(yǒu)脊髓功能(néng)障礙表現(xiàn)。根據我們的(de) ∏¥ 觀察，可(kě)将同時(shí)累及頸髓和(hé)延髓的(d↓​γ e)腫瘤分(fēn)為(wèi)二大(dà)類：①頸延型腫瘤：腫瘤起源于頸髓內(nèi)，在病程中‍✔εε腫瘤向頭端擴展累及延髓，患者以某種脊髓功↑∞☆能(néng)障礙起病，臨床表現(xiàn)與一(yī)般脊髓內(nèi)腫瘤類同§Ω ，但(dàn)随著(zhe)腫瘤的(de)擴✔★★展，病程中可(kě)出現(xiàn)呼吸困難、嗆咳和(hé)吞咽困難等延髓受累症狀。這(zhè)類↔₽患者我組有(yǒu)9例，均以脊髓功能(néng)障礙起病(感覺異常4例，運動障礙3例，自(zì)發性疼痛2例)，病程中出現(xiàn)延髓受累症狀者5例，占55.6%。②延頸型腫瘤：腫瘤起源于延髓內(nèi)，病程中腫瘤向尾端擴展累♦&≥☆及頸髓。患者以延髓症狀起病，病程中出現(xiàn)脊§ε®髓功能(néng)障礙。這(zhè)類患者我組遇1例，該例以眩暈起病，早期出現(xiàn)嘔吐，嗆咳，呼吸δ→×♥困難和(hé)共濟運動障礙，以後出現(x↑Ωiàn)運動障礙和(hé)括約肌功能(néng)障礙，故定為(wèi)延頸型腫瘤。主要(y×±π ào)臨床表現(xiàn)類同于高(gāo)位頸髓內(nèi•♦ε×)腫瘤，診斷時(shí)需與多(duō)發性硬化(hu↓✘à)、運動神經元疾病、腦(nǎo)幹腦(nǎo)炎和(hé)頸椎病等相(xiàng)鑒别。本₹∏&組頸延型腫瘤患者， MRI對(duì)診斷與鑒别診斷有(yǒu)很(hěn)大(dà)幫助，€★ ✔能(néng)顯示腫瘤和(hé)繼發空(kōng)洞的(de)Ωφ✔¶精确部位、大(dà)小(xiǎo)、形态及其與周圍結構的(≈₩de)關系等優點，并有(yǒu)相(xiàng)<☆₽>當的(de)定性診斷價值。此外(wài)，作(zuò)增強MRI，還(hái)能(néng)确定延髓病變是(shì)繼發的(de)空(kōng)∞®÷★洞還(hái)是(shì)囊變的(de)腫 φ♦≠瘤，在前者，囊壁無強化(huà)表現(xiàn)；在後者，囊壁往往有™✔(yǒu)強化(huà)表現(xiàn)。這(zhè)對(duì)确定腫瘤的(de)精☆→确部位，指導手術(shù)切除的(de)範圍有(yǒu)重要(€π₹§yào)意義。

3.2　治療　既往頸髓內(nèi)腫瘤通(tōng)常僅作(zuò)椎闆減壓手術(shù)和(hé)術(±₩®←shù)後放(fàng)射治療。如(rú)果腫瘤累及€‍腦(nǎo)幹，則手術(shù)切除腫瘤更被視(shì)為(wε<♠≈èi)禁忌。近(jìn)來(lái)，有(y☆Ωǒu)許多(duō)手術(shù)切除脊髓內(nèi)腫瘤和(hé)腦(nǎo™‌)幹腫瘤的(de)報(bào)道(dào)，并¥π認為(wèi)延頸髓腫瘤最适宜手術(shù)治療。我組10例延頸髓腫瘤患者，均獲腫瘤全切除或次全切除，術(shù)後好(hǎo)轉率達70%，無手術(shù)死亡病例。這(zhè)一(yī)良好(hǎo)效果的(de)Ω∞取得(de)，也(yě)表明(míng)延頸髓腫瘤适于手術(s£✔"hù)治療，而且應盡可(kě)能(néng)全切除腫瘤。經影(yǐng)像手術(shù)及病理(lǐ)的(de)綜合研究證實，脊β♦φ髓髓內(nèi)腫瘤的(de)囊腫及腫瘤相(xiàng)關性φβ£ 脊髓空(kōng)洞是(shì)兩個(gè)截然不(bù)同的σ≥(de)概念。靠近(jìn)腫瘤上(shàng)✘​下(xià)極的(de)囊腫可(kě)能(néng)是(shì)∏∞'腫瘤的(de)一(yī)部分(fēn)，術(shù)中必•₹©須徹底切除，以防腫瘤複發。而腫瘤相(xiàng)關性脊髓空(kōng>λσ)洞則無須處理(lǐ)。對(duì)于病期較晚，甚至呼吸功能(néng)嚴重障礙者，仍應積極争取手術™₹♥(shù) ，有(yǒu)時(shí)也(yě)會(huì)收到(dào)良好(hǎo)效<£©‍果。切除腫瘤時(shí)，同時(shí)顯露後顱&​窩和(hé)頸髓(至腫瘤的(de)下(xià)緣)，遵循脊髓內(nèi)腫瘤的(de)手術(shù)♥↓β€方法和(hé)注意事(shì)項，先切除頸髓內(nγ βèi)腫瘤。然後牽開(kāi)小(xiǎo)腦(n$ ☆ǎo)半球，必要(yào)時(shí)切開(kāi)小(xiǎo)腦(n≈‍ǎo)下(xià)蚓部，認清腫瘤界面，向頭端沿延髓後正中溝切開(kāi)∑•♥♦，分(fēn)開(kāi)兩側的(de)棒狀體(tǐ)，顯露延₹φ髓腫瘤；在膠質瘤時(shí)，先切除腫瘤的(de)±§中心部分(fēn)，然後沿腫瘤界面細心分(fēn)離(lí)，再切除腫瘤的(↑☆₽"de)周邊部分(fēn)，如(rú)此反複直至盡可(kě)能(néng)全切除腫瘤；如"λ(rú)果腫瘤分(fēn)界不(bù)清，切除腫瘤要(yào)嚴格限于瘤內(nασσ'èi)進行(xíng)，避免損傷腦(nǎo)幹組織。在血管母細胞瘤時(shí)，♦€先暴露、電(diàn)凝、切斷背面的(de)₹λ↔供血動脈，減少(shǎo)血供後，電(diàn)凝皺縮腫瘤，漸次暴露、電(diàn< ★>)凝、切斷更為(wèi)腹內(nèi)側的(de)供血動脈，如(rú)此反×↕≥‌複，直至腫瘤自(zì)腦(nǎo)幹組織上(shàng)完全遊離(lí)下(x±≈‍λià)來(lái)，盡可(kě)能(néng)整塊切除之；如(rú)果腫瘤巨大(dà)'‌∞，難于整塊切除時(shí)，可(kě)先将供血動脈切斷，完§<全遊離(lí)的(de)腫瘤部分(fēn)分(f>‍ēn)塊切除之，如(rú)此，便于腫瘤殘端止血，繼續分( α™εfēn)離(lí)，切除頭端部位之腫瘤。切忌δ'在離(lí)斷供血動脈前電(diàn)凝引流靜(§‌jìng)脈或進入瘤內(nèi)作(zuò)分(fēn)塊切除，以免引起難以控制(zh±∑ì)的(de)出血或瘤體(tǐ)急性腫大(dà)，從(cóng)而影(yǐng)響切除腫瘤∑→ ←和(hé)加重延、脊髓損傷。以往脊髓髓內(nèi)腫瘤隻能(néng)施行(xíng)&l★ε&₩dquo;椎闆減壓”姑息治療及手術(shù)會(huì)造成嚴重癱₽ ×瘓的(de)傳統觀念。目前已經基本淘汰，經顯微(wēi)外(wà$βi)科(kē)手術(shù)治療，沒有(yǒu)手<≠★術(shù)造成癱瘓，亦無手術(shù)<≈©死亡。通(tōng)過對(duì)脊髓髓內(nèi)腫瘤生(shēng)長‍ α(cháng)方式及腫瘤大(dà)小(xiǎo)與臨床症狀體(tǐ)征的(de)↓​β相(xiàng)關性研究，我們證實脊髓髓內₩δ(nèi)腫瘤也(yě)是(shì)向周圍呈浸潤性生(shēng)長(chánΩγ"g)或擴張，其浸潤或擴張程度與腫瘤性質有(yǒu)關。但(d₩ ®àn)由于椎管的(de)限制(zhì)，腫瘤向周圍生(shēng)長(chá←ε↕₩ng)，其中橫向長(cháng)滿椎管後，即全力縱向生(shēng)長(cháng)。與腫瘤縱徑相₩↔₽π(xiàng)比較，脊髓髓內(nèi)腫瘤患者的(de)臨床α∑症狀體(tǐ)征與腫瘤橫徑大(dà)小(xiǎo)的(de)關系更加密切。手術(shù)不ε∏↓&(bù)當，即使縱徑很(hěn)短(duǎn)的(dπ₹e)脊髓髓內(nèi)腫瘤也(yě)會(huì)帶♣§×來(lái)緻命後果。我們認為(wèi)若能(né¶→δng)早期診斷、早期手術(shù)徹底全切，♣Ωγ₹髓內(nèi)腫瘤患者完全能(néng)達到(dào)更好(hǎo)療效。

同時(shí)術(shù)中防治廣動力神經元應激性腎上(shàng)腺素釋放(fàΩ•↕ng)，使手術(shù)至關重要(yào≤✘↑)的(de)環節，我們采用(yòng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù←γ€)後大(dà)劑量激素沖擊治療，和(hé)大(dà)範圍沖洗脊髓術(shù)區(qū)，可(kě €)以有(yǒu)效地(dì)防止脊髓繼發性水(shuǐ)腫缺血壞死。
如(rú)果應用(yòng)射頻(pín)雙極系統切除腫瘤，配以術(shù)中誘發電(diàn)位監測 ∞♣，可(kě)增加腫瘤切除的(de)速度與安全度。