眼眶爆裂性骨折緻肌肉嵌頓的(de)手術(shù)治療

【摘要(yào)】目的(de):探討(tǎo)眼眶爆裂性骨折複視(shìβ<)的(de)手術(shù)治療。方法對(duì)外(wài)傷後出現(♣♠↑xiàn)複視(shì)及眼球內(nèi)陷患₽™‌≤者進行(xíng)CT掃描，觀察眼眶壁骨折及眼外(wài)肌受累程度，Hertel突眼πγ計(jì)測量眼球內(nèi)陷度數(shù)，同視(shì)機>®★ (jī)及三棱鏡等眼肌學檢查分(fēn)析複視☆§(shì)情況，采用(yòng)前路(lù)經結膜或→≈經睫毛下(xià)皮膚切口入路(lù)分(fēn)離(lí)松解嵌頓及粘連的(de)眼外(w'σ¶​ài)肌，并用(yòng)多(duō)孔聚乙烯眶內(nèi)植入修複眶壁缺損，矯✘π±↓正眼球內(nèi)陷。去(qù)除限制(z¶​hì)因素3個(gè)月(yuè)後，用(yòng)同視(shì)機(jī)及三棱鏡分(f •≠ēn)析複視(shì)及眼球運動情況，殘餘斜視(shì)采用(y♦πòng)眼肌手術(shù)或三棱鏡矯正。結果:95例眼眶爆裂性骨折複視(shì)患者經眶​>π壁骨折修複術(shù)治療後，術(shù)後第一(yī)眼位無複®★視(shì)者84例(88.4%)，第一(yī)眼位有±♠©(yǒu)複視(shì)者11例(11.6%)。因第一(yī)眼位和(hβ&é)功能(néng)眼位複視(shì)要(yào)求​¶✔♥治療者共14例(14.7%)，其中行(xíng)眼外(wài)肌手術(shù)↔★者6例，配三棱鏡矯正8例。結論:眼眶爆裂性骨折所緻的(de)複視(±↔shì)大(dà)部分(fēn)可(kě)經€Ω過眼眶爆裂性骨折修複術(shù)得(de)以矯正，少(shǎo)©₹₽≥數(shù)下(xià)直肌或內(nèi)直肌受γσ★×損較嚴重者方需二次眼外(wài)肌手術(shù)或三棱鏡矯正。

【關鍵詞】爆裂性骨折;複視(shì);手術(shù)治療

爆裂性骨折是(shì)常見(jiàn)的(de)眼眶外(wài)$≥↓≥傷，近(jìn)年(nián)發生(shēng)率有(y≈δ®ǒu)上(shàng)升的(de)趨勢。由于該病所緻的(de)眶壁損傷及眼外(wσδ¥★ài)肌的(de)嵌頓與粘連，臨床上(shàng)出現(xiàn)不(bù)同程度的↓>★Ω(de)眼球運動障礙及複視(shì)。自(zì)200<★ φ2年(nián)12月(yuè)～2004年(nián)9月(y​€uè)我科(kē)共收治115例眼眶爆裂性骨折患者，其↕ε中95例伴有(yǒu)複視(shì)或代償頭位，經眼眶手術(shù)€®‌←得(de)以治療，現(xiàn)報(bào)告如(rú)下(xià)。

1、資料與方法

1.1 一(yī)般資料 天津市(shì)眼科(kē)醫(yī)院住院患者，眼眶♥÷爆裂性骨折伴有(yǒu)複視(shì)或代償頭位的(de)患者95例，其中男(nán)73例，女(♥÷γ≤nǚ)22例;年(nián)齡為(wèi)5～π↑54歲，平均28.5歲。緻傷原因分(fēn)别為(wèi)拳擊傷、鈍器(qì≥©)傷、車(chē)禍及爆炸傷等。

1.2 臨床檢查 95例手術(shù)病人(rén)均有(yǒu)不(bù)同σ'∏程度的(de)複視(shì)，9例有(yǒu)代償頭位，第一(y£≥ī)眼位33cm角膜映光(guāng)正位伴周邊視(shì)野複視(shì)47例， ♣內(nèi)斜5例，外(wài)斜14例，垂直斜視(shì)29例(其中8例合并有(yǒu)γ​₹₽外(wài)斜)。部分(fēn)病例術(shù)前接受糖皮質激素治療或嵌Ω≈頓眼外(wài)肌的(de)牽拉治療，但(dàn)無明(míng)顯α↕"療效。

水(shuǐ)平及冠狀CT檢查：單純一(y≈'×≈ī)壁骨折50例(眶下(xià)壁35例，眶內(nèi)壁15例);二壁骨★✔∑折43例(內(nèi)、下(xià)壁40例，下(xià)、外(wài)壁☆♦ 3例);三壁骨折2例。

1.3 手術(shù)時(shí)間(jiānΩ✘π¶) 傷後2周內(nèi)手術(shù)者30例，2周～2個(gè)月(yuè)者46例，2個(gè)月≠¶€(yuè)以上(shàng)者19例。随訪時(shí)間(jiān)3γ<↔≠～19個(gè)月(yuè)，平均13個(gè)月(yuè)。

1.4 檢查方法 術(shù)前進行(xíng)眼眶水(shuǐ)£ ₩平和(hé)冠狀CT掃描，掃描層面厚2～5mm。檢查裸眼視(Ω♣↔shì)力及矯正視(shì)力，裂隙燈檢查眼前節，檢眼鏡檢查眼底。Hertel突眼計(jì)測量​↔←眼球內(nèi)陷度數(shù)，角膜映光(guāng)法檢查眼位情況和(hé)眼肌π 運動情況，同視(shì)機(jī)及三棱鏡等眼肌學檢查分(fēn)析複視(©✔&±shì)情況。

1.5 治療方法 所有(yǒu)病例行(xíng)眶壁骨折修複術(shù)，将嵌頓到(dào)骨孔和(hé)疝入到(∑♣±&dào)上(shàng)颌窦或篩窦的(de)眼外(wài)肌複位←∑↔≠。在骨孔前植入一(yī)塊略大(dà)于骨折孔的(de)多(duōσ<★∞)孔聚乙烯片，保護層光(guāng)面朝向眶內(nèi)。術(shù)後早期給φ‍予抗生(shēng)素、激素治療，并進行(xíng)功能(néng)訓練;3～6個(gè)月(yuΩ ₩♣è)後酌情戴三棱鏡矯正或行(xíng)眼肌£δ₹手術(shù)。

2、結果

依據術(shù)後患者的(de)視(shα≈≈ì)力、眼位、複視(shì)和(hé)眼球運動情況判斷手術(shù)療效。

2.1 複視(shì) 術(shù)後1周內(nèi)，由于軟組≥$織水(shuǐ)腫，部分(fēn)患者複視(shì)加重，2周以後複視(shì)症狀基本<'♥÷穩定。術(shù)後随訪3個(gè)月(yuè)以上(shàng)，第一(yī)眼位無∑βΩβ複視(shì)者84例(88.4%)，第一(←×yī)眼位有(yǒu)複視(shì)者11例(11.6%)。因第一(yī)眼位和 ★©≈(hé)功能(néng)眼位複視(shì)要(yà↑ >§o)求治療者共14(14.7%)例，其中行(xíng​λ‌≥)眼外(wài)肌手術(shù)者6例，配三棱鏡矯正8例。

2.2 并發症 1例術(shù)後眼位上(shàng)移，2周後恢複正常。5例眶緣可(kě)觸及Medpon，其↓✘♥×中1例有(yǒu)眼球運動阻擋感，給予部分(fēn)切除，其餘•↔→‌4例無其他(tā)不(bù)适，未予處理(lǐ)。2例有(yǒu)輻辏功能(néng)不(bù >♦)足症狀。12例眶上(shàng)神經感覺異常，其中麻木(mù)感8例，疼痛‌γ感4例。內(nèi)眦部皮膚感覺異常5例。下(xiàε₽↑)睑退縮和(hé)鞏膜暴露2例。3例術(shù)後出現(xiàn)高(gāo)眶壓÷"±，伴白(bái)細胞升高(gāo)，經抗生(shēng)素、激素治療後治®≤β$愈，恢複良好(hǎo)。無一(yī)例發生(shēng)視↓®₽→(shì)力明(míng)顯下(xià)降或喪失。無一(yī)例出現(xiàn)排出。

3、討(tǎo)論

3.1 複視(shì)的(de)原因 眼眶爆裂性骨折，複視(shì)和(hé)限制(zhì)↕ λ↔性斜視(shì)發生(shēng)率為(wèi)42.5%δα^①，以往診斷為(wèi)麻痹性斜視(shì)，給予神經營養藥物(wù)保守治療，3～6個(gè¥βγ)月(yuè)後以麻痹性斜視(shì)酌情行(xíng)眼 "外(wài)肌手術(shù)，但(dàn)相(xiàng)當一(yī)✘≤β↕部分(fēn)患者治療效果不(bù)理(lǐ)想。随著(zhe)影(yǐng)像 €→技(jì)術(shù)的(de)發展和(hé)應用(yòng)，尤↔₩其是(shì)CT的(de)普及，對(duì)外(wài)傷後複視(shì)和(hé)眼球運動 ‍δ 障礙有(yǒu)了(le)新的(de)認識。外(wài)傷後複視(shì)的(π¶×de)原因有(yǒu)：(1)外(wài)傷後眶內(nèi)組織水(shuǐ)腫，眶內(♠£®nèi)壓力增高(gāo)緻使眼球運動受限;(2)顱內(nèi)損傷緻≥ ±★使支配眼外(wài)肌的(de)運動神經損傷;(3®♥ε)眼外(wài)肌挫傷，水(shuǐ)腫瘀血，或眼外(wài)肌斷裂;(4)眼眶爆裂性骨折，眼外©'↔(wài)肌在骨折部位的(de)嵌頓、粘連。由于眶內(nèi)組織及眼外(wài)肌的(λλ'φde)水(shuǐ)腫，瘀血所緻的(de)眼球運動受限，給予藥物(w✔ש¥ù)及物(wù)理(lǐ)治療，水(shuǐ)腫及血腫消®→σ 退後，複視(shì)可(kě)逐漸消除^②。運動神經損傷所緻的(de)麻痹性斜視(shì)給予神經營養藥物(wù)保守治療♣&ε3～6個(gè)月(yuè)後如(rú)複視(shì)仍不(bù)能(néng)消ε÷除可(kě)酌情行(xíng)眼外(wài)肌手術(shù)或配三棱鏡矯正。眼眶爆α'ε&裂性骨折，眼外(wài)肌嵌頓和(hé)粘連則表現(xiàn)出持續的(de)∏<複視(shì)，并可(kě)合并有(yǒu)眼球內(nèi)陷，早期行(xíngβ£)眼眶手術(shù)解除眼外(wài)肌的(de)嵌頓和(hé)粘連，可(kě)有(yǒu)效恢複σ  ✔眼外(wài)肌的(de)解剖結構，從(cóng ♦)而進一(yī)步恢複眼外(wài)肌的(de)功能(nén₹♦g)。

3.2 不(bù)同類型骨折表現(xià↔β¥n)不(bù)盡相(xiàng)同 預後不(bù)同CT掃描顯示眶壁呈塌陷性骨折，多(duō)以眼球內(nè​≈Ωi)陷為(wèi)主，可(kě)合并周邊視(shì)野複視(shì  ₽)，受累肌與其拮抗肌極度運動時(shí)可(kě)表現(xiàn)出'♥ ♠輕度運動受限，手術(shù)矯正眼球內(nèi)陷，同時(shí)可★€←α(kě)矯正複視(shì);但(dàn)當肌肉向上(shàng)颌窦移位，明(míδ→↓£ng)顯增粗變圓，與骨折片相(xiàng)接觸，下(xià)轉受限較上(&≤₹ shàng)轉受限更明(míng)顯者則術(shù)後易出現(xi∑β₹àn)下(xià)轉功能(néng)欠佳(見(jiàn)圖1)。✔<∑線性骨折眶壁無明(míng)顯擴大(dà)，而肌肉明(míng)顯嵌頓則多(duō)以眼球$&運動受限為(wèi)主，受累肌與其拮抗肌運動均明(míng)顯受限(見(jΩγiàn)圖2)，受累肌由于眶骨的(de)嵌頓及本身(shēn)的(de)鈍挫傷而受損，術≥φ(shù)後容易遺留複視(shì)。

圖1CT掃描顯示眶壁呈塌陷性骨折，下(xià)直肌明(míng)顯增粗 π®↕變圓，向上(shàng)颌窦移位，下(xià)轉受限較上(shàng)♥∏Ω轉受限更明(míng)顯(略)

圖2左眼眶下(xià)壁線性骨折，眶壁無明(míng)顯擴大(dà)，下(xià)直ε∞≈肌嵌頓。眼球運動受限為(wèi)主，受累肌與其拮抗肌運動均明(míng)顯受限↕§✘α(略)

本組病例中行(xíng)眼外(wài)肌手術(shù)者及配三棱鏡矯正者均為(≈σ​αwèi)下(xià)直肌功能(néng)不(bù)足，在內(→δ<♥nèi)壁骨折患者中，雖有(yǒu)輻辏功能(n∞ ≤éng)不(bù)足症狀，但(dàn)無明(mín≠÷≠σg)顯複視(shì)主訴，而由于垂直融合能(néng)力較水(shuǐ)平融合能 $(néng)力小(xiǎo)，在下(xià)壁骨折時(shí§≥↓>)下(xià)直肌功能(néng)的(de)輕度不(bù)足即可(kě)造成垂直複視(shì)¥•，尤其是(shì)閱讀(dú)位時(shí)更明(míng)顯。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)對( •duì)如(rú)何選擇 手術(shù)時(shí)機(jī)有(λ₽✘yǒu)不(bù)同的(de)觀點，一(yī)•♥&些(xiē)學者認為(wèi)手術(shù)實施應選•♠πγ擇在傷後2周以上(shàng)，其理(lǐ)<✔÷由是(shì)眶內(nèi)水(shuǐ)腫已基本消♠ ×除，利于手術(shù)操作(zuò)。但(dàn)目σ>前多(duō)數(shù)學者認為(wèi)手術(shù)時(shí)機(j‍∑ī)應選擇在傷後2周以內(nèi)，特别是(shì)對(duì)于松解嵌頓的(de)眼外‌λ(wài)肌具有(yǒu)重要(yào)的(de)意義^③。一(yī)般認為(wèi)肌肉長(cháng)時(s∑↑π'hí)間(jiān)嵌頓可(kě)使肌纖維的(de)供血障礙導緻纖維化(huà)，即使手術(shù₹♠")松解嵌頓的(de)肌肉也(yě)不(bù)易改善症狀^④。本文(wén)病例中30例為(wèi)傷後2周以內(nλ♥Ωèi)實施的(de)手術(shù)者，除1例合并有☆≥¥(yǒu)下(xià)直肌斷裂術(shù)後仍存在眼球運動障礙、複視(shì)外(wài)，其餘♥∑→29例均無複視(shì)主訴。46例為(wèi×‍♣)傷後2周～2個(gè)月(yuè)的(de)患者除2例複視(shì)無明(míng)≈↔γ顯變化(huà)外(wài)，30例複視(sh÷λì)消失，14例僅周邊殘留複視(shì)。傷後2個(gè)月(yuè)以上(♥β"♦shàng)患者術(shù)中發現(xiàn)¥±骨折孔周圍有(yǒu)明(míng)顯的(de)白(bái)色機(jī)化$γ→→(huà)組織，增加了(le)手術(shù)難度，而≈£‍✘且術(shù)後效果較差。因此我們認為(wèi)隻要(yào)有(y☆₽↕♣ǒu)手術(shù)适應證者，應盡早實施手術(γ>shù)。

3.4 術(shù)後殘餘複視(shì)與手術(shù)操作(zuò)的(de)關系 松解嵌頓和(hé)恢複眼外(wài)肌的(de)解剖位置是(shì)↕☆∑≈手術(shù)消除複視(shì)的(de)關&↕鍵。操作(zuò)時(shí)可(kě)使用(yòng)組織鉗或剝離(lí)子(zǐ)輕輕松解嵌頓✔✔>的(de)眼外(wài)肌，對(duì)于骨折裂隙較窄，肌肉嵌頓嚴重者↑©，可(kě)先擴大(dà)骨孔，再遊離(lí)肌肉，避免肌肉進一(yī₹ π↓)步損傷。分(fēn)離(lí)時(shí)特别注意要(y☆©ào)使骨折線後緣與肌肉的(de)粘連分(fēn)離(lí)開(kāi)，由于該♥ σ處的(de)位置較深，往往在手術(shù)操作(∞☆☆zuò)時(shí)不(bù)易暴露，不(bù)能(néng)充分(fēn)分(fēn)離γ≠(lí)粘連的(de)肌肉而影(yǐng)響☆π''手術(shù)療效。為(wèi)避免上(shàng)述嵌頓肌肉松解不(bù)充分(₩★→fēn)，手術(shù)時(shí)可(kě)用δ✔(yòng)牽引線牽拉嵌頓肌肉，同時(shí)用(yòn¥¶g)手指探查觸摸骨折與肌肉的(de)粘連處§&，以手指的(de)感覺證實肌肉是(shì)否存在粘連，以γ₹及肌肉的(de)走行(xíng)方向，判斷是(shì)否松解成功。充分(fēn)松解粘連、嵌頓的β $(de)肌肉是(shì)術(shù)後消®✔β≈除複視(shì)的(de)關鍵。

3.5 術(shù)後殘餘複視(shì)的(de)處理(lǐ) 眼眶爆裂性骨折術(shù)後會(huì)出現(xiàn)暫時(§'shí)的(de)複視(shì)加重，以抗炎、神經營養藥物(wù)治療多(>★↔↓duō)數(shù)3個(gè)月(yuè)以後可(kě)消除，部分(fēn)<↕¶病人(rén)可(kě)有(yǒu)殘餘複視(shì)，6個(gè)月(yuè)後仍不(bù)能↑δ¥α(néng)消除者可(kě)酌情行(xíng)眼外(wài)肌手術(shù)及配三棱↕↕鏡矯正。術(shù)前進行(xíng)詳細的(de)眼外( ↑wài)肌檢查，确定第一(yī)眼位斜視ε‍€(shì)度并驗光(guāng)，根據斜視(shì)度大(dà)小(xiǎo)決♦♠定有(yǒu)無眼外(wài)肌手術(shù)指征。手術(shù)原則是(shì)↕≠‌消除正前方和(hé)下(xià)方視(shì)野內(nèi)的(de)複視(shìα‍)。手術(shù)指征：(1)水(shuǐ)平斜視(shì•♠'γ)≥15△，垂直斜視(shì)≥10△;(2)正前方和(hé)下(xi→•à)方視(shì)野(功能(néng)視(shì)野)內(nèi)‍≤Ω有(yǒu)不(bù)可(kě)克服的(de)複視(s©✘ hì);(3)合并代償頭位。手術(shù)方法：根據斜視(shì)度的(de)不(®♣bù)同，受累肌麻痹程度不(bù)同可(kě)選擇不(bù)同的(de)術(shù)式。受累肌不(₹↔ ÷bù)全麻痹才可(kě)行(xíng)受累肌的(de)加強及♥<σ拮抗肌的(de)減弱，對(duì)受累肌完全麻痹可(kě)行(xí"≠<ng)肌肉聯合術(shù)。本組病例中1例眶下(xià)壁骨折合并有(y"✘ǒu)下(xià)直肌斷裂，行(xíng)眶壁骨折修複術(shù)同時(×Ωσshí)進行(xíng)下(xià)直肌吻合術(sh→¶≠ù)及下(xià)直肌縮短(duǎn)術(shù)。術(shù)後第一(y→ ī)眼位複視(shì)消除，下(xià)轉仍明(míng)顯受限，待第二次眼外(wài)肌手術(£"shù)。1例傷後眼球內(nèi)陷，垂直固定，CT顯示眶下(xià)壁塌陷脫落于上(shànσσg)颌窦，下(xià)直肌增粗與上(shàng)颌窦內(nèi)α₹脫落的(de)骨片粘連，術(shù)中發現(xiàn)下(xià)直肌肥大(dà)呈紫→✔↕黑(hēi)色，術(shù)後6個(gè)月(yuè)下(xià)直肌 ₽±÷功能(néng)不(bù)恢複，正前方上(shàng)斜視(shì)，&φγ÷行(xíng)下(xià)直肌縮短(duǎn)術(shù)後第一(y≤φ ī)眼位正位，下(xià)注視(shì)15&↓≈deg;範圍內(nèi)複視(shì)消除。

對(duì)于不(bù)具有(yǒu)手術(shù)指征或暫時(shí)不(bù)接受手術(sβ™hù)者可(kě)試用(yòng)三棱鏡治療。三棱×₽鏡治療的(de)目的(de)是(shì)解‌λ決視(shì)疲勞、複視(shì)等症狀。₽π≥其适應證為(wèi)水(shuǐ)平斜視(shì)<15△，垂直斜視(sh ☆$'ì)<10△。方法是(shì)在屈光(guāng)基礎π ∞≥上(shàng)加1/4～1/3三棱鏡度，可(kě)分(fēn)配在 •雙眼上(shàng)。垂直斜視(shì)：高(gāo)位§α眼底向下(xià)，低(dī)位眼底向上(shàng)。₹₩水(shuǐ)平斜視(shì)：內(nèi)斜底向外(wài)，外(wàiβ¶α₽)斜底向內(nèi)。

4、結論

爆裂性骨折是(shì)一(yī)種嚴重的(de)眼眶外(wài)傷↑σ‍，由于直接的(de)組織損傷、移位，嵌頓而出現(xiàn)♦¥ 眼球內(nèi)陷和(hé)複視(shì)。因病情輕重而表現(✘✘∞βxiàn)不(bù)同，如(rú)骨折範圍較δ$‍大(dà)，眶內(nèi)軟組織、眶脂肪及眼外₩÷(wài)肌移位脫入副鼻窦，還(hái)可(kě)表現(xiàn)有(yǒu)明(mín≥£ g)顯的(de)眼球凹陷。臨床治療以手術(shù)為<™©(wèi)主，分(fēn)兩個(gè)階段進行(xíng)：第一(yī)階段為(wèi)眶骨折₩★♣修複術(shù)，手術(shù)目的(de)是(shì)松解眼外(¥'wài)肌及周圍組織的(de)嵌頓和(hé)粘連，恢複眼外(wài)肌的(de)功能(nén≈α g)同時(shí)修複眶壁，恢複眶腔容積©↓，矯正眼球內(nèi)陷。第二階段為(wèi)殘餘複視(shì)的(de)治療，對(duì¥$)于少(shǎo)數(shù)下(xià)直肌或內(n÷♦"èi)直肌受損較嚴重，眶骨折修複術(shù)後仍殘餘複視(shì)者，經詳細的♦&(de)眼外(wài)肌功能(néng)檢查酌情給予三棱鏡矯正或行(xíng)眼肌手術(shù)λ→'↕。

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