TEM—治療直腸腫瘤微(wēi)創系統

TEM—治療直腸腫瘤微(wēi)創系統

一(yī)、TEM的(de)手術(shù)系統

TEM手術(shù)系統由特殊的(de)直腸鏡、專用(yòng)手術(®π☆>shù)器(qì)械和(hé)視(shì)鏡↓↔≈₩顯像系統構成[3]。特殊直腸鏡(圖1)由德國(guó)的≥→γ✔(de)Richard Wolf醫(yī)療器(qì)械公司制(zhì)造，外(wài)徑4 c€σ§✘m，利用(yòng)雙球關節活動臂裝置(Martin臂)固定在手術(sγ↔☆hù)台上(shàng)，經适當擴肛後緩慢(m£πγàn)插入肛門(mén)。特殊直腸鏡有(yǒu)12cm或者20cm的(de)軸長(ch™¥'∏áng)可(kě)供選擇，适用(yòng)于不(bù)同位置的(de&¥ε)腫瘤。特殊直腸鏡上(shàng)有(yǒu)4個(gè)用(yòng)∏₹ε特制(zhì)橡膠袖套密封的(de)通(tōng)道(dγ‌ào)，其中一(yī)個(gè)通(tōn↔ ‌‍g)道(dào)供立體(tǐ)視(shì)鏡使用(yòn>∞•g)，另外(wài)3個(gè)供專用(yòng≥Ωγ)手術(shù)器(qì)械插入。通(tōng)過立體(tǐ)視(sλ£±hì)鏡可(kě)以看(kàn)到(dào)三維的(de)和(hé)放(fàng)大(dàλ®♣>)3倍的(de)清晰的(de)手術(shù)視(¶φshì)野影(yǐng)像。立體(tǐ)視(shì)≈↔™鏡上(shàng)有(yǒu)一(yī)接口可(>π‌"kě)通(tōng)入攝像鏡頭，連接圖像監視(shì)器(qì)後•↑♠，猶如(rú)在普通(tōng)腹腔鏡手術(↓‌✔÷shù)時(shí)提供視(shì)頻(pín)影(yǐng) ✘✘©像。

有(yǒu)各種成角的(de)專用(yòng)手術(s§✘hù)器(qì)械可(kě)供選擇以最佳的(de)通(tōng)道(dào)通(t≈®✔βōng)過特殊直腸鏡進入直腸內(nèi)，包括針形電(diàn)刀(dāo£♦')、特制(zhì)的(de)組織鑷、持針鉗、特制(zhì)的¥←÷(de)剪刀(dāo)、吸引器(qì)頭₽→✔♣以及注射針。銀(yín)夾施夾器(qì)可(kě)以用(yòng)來(lái)容易地(→×dì)錨定縫線，5mm的(de)超聲刀(dāo)設備也σα(yě)可(kě)用(yòng)于解剖分(fēn)離(lí)。

二、TEM的(de)手術(shù)适應證及禁忌證∞δ ™

(一(yī))手術(shù)适應證

一(yī)般腫瘤占據腸腔應在3/4周徑以內(nèi)"β。TEM特殊器(qì)械的(de)設計(jì)使這(zhè)項技(jì‌≤σ)術(shù)能(néng)夠切除位于距肛緣5 ~20 cm任何距離(l→€í)的(de)直腸腫瘤。對(duì)于直腸原位癌(Tis≤<δ 期)或T1期低(dī)複發危險的(de)直腸癌(如(r₽≠¥ú)腫瘤高(gāo)、中分(fēn)化(huà)，瘤體(tǐ)小(xiǎo)，活動度₽♠×大(dà))，TEM提供了(le)一(yī)個(gè)高(gāo)的(de)治愈機(jī)₹¥•會(huì)。雖然，T1期高(gāo)複發危險或者更後期(例如(rú)T2期或以上∑§×(shàng))的(de)直腸癌，在局部切除術(shù)®→β♥後有(yǒu)較高(gāo)的(de)複發機(jī‍₩₩)會(huì)，但(dàn)是(shì)對(duì)于那(nà)些(x<✔iē)有(yǒu)高(gāo)手術(shù)風(fēng)險≥β♥Ω的(de)病人(rén)，比如(rú)高("♥♠gāo)齡或者有(yǒu)嚴重合并症者，TEM仍然提供了(le)一(yī)種理(lǐ)想的(¶∑de)姑息性治療方法。

(二)手術(shù)禁忌證

T1期高(gāo)複發危險或者更後期(例如(rú)T2期或以上(shàng))的(de)直腸✘‌癌，如(rú)果并非出于姑息治療的(de)目的(de)則不(bδ£∞‌ù)适宜行(xíng)TEM。同時(shí)性多>€∏(duō)原發結直腸腫瘤是(shì)TEM的(de)禁忌證，φ☆✘術(shù)前應行(xíng)全結腸鏡、鋇灌腸造影(yǐng)或多(duō)排螺旋CT結直← 腸重建等檢查予以排除。腹膜反折以上(shàng)直腸前壁腫瘤如(rú)采用(↓εyòng)TEM行(xíng)全層切除，容易 β'×切穿進入腹腔，雖然即刻行(xíng)腔內(nèi)連續縫合可(kě)能(nén§∏♠&g)修補成功，但(dàn)對(duì)于此類病例TEM全層切除仍須十分(fēn)慎重。±∞☆TEM術(shù)中須經肛門(mén)插入外(wài)徑4 cm的(de)特殊直腸鏡直至↓¥手術(shù)結束，可(kě)能(néng)會(huì)對(duì)肛門$↑±®(mén)括約肌造成一(yī)定程度的(de)影(yǐng)響。因此，肛門(mén↓↕¥§)括約肌功能(néng)不(bù)良的(de)病人(rén)不(bù)宜行(xíng)TEM，以免↓'術(shù)後發生(shēng)肛門(mén)失禁。

三、TEM的(de)術(shù)前評估和(hé)準備

術(shù)前全面了(le)解病史，尤其注意病人(rén)的(de)大(dà✔ ✔★)便控制(zhì)能(néng)力。作(zuò)全面的(de)體(tǐ)格檢查，并且明(mín≈γg)确腫瘤的(de)性質。而且，特别要(yλ<ào)評價肛門(mén)的(de)緊張度。此外(wài)，通(tōng)過全結腸鏡檢查或者鋇灌腸檢≥'★查除外(wài)同時(shí)多(duō)原¥♣<發的(de)腫瘤。所有(yǒu)病人(rén)必須行(xíng)硬性∏Ωλ"乙狀結腸鏡檢查以明(míng)确直腸腫瘤距齒狀線(或肛緣)的(de)距離(lí)、腫瘤≈£₽大(dà)小(xiǎo)和(hé)腫瘤以膝胸位鐘(zhōng)點形式記錄的(de)位置，并取活檢明€♠₽(míng)确腫瘤的(de)性質。腫瘤的(de)這(zhè)些(xiē)特征在決定←♣病人(rén)行(xíng)TEM時(shí)采取何種體(tǐ)位和(hé)何✘€¶種切除方式十分(fēn)重要(yào)[4]。當然，術(shù)前經直腸∑•¥π超聲檢查對(duì)于直腸腫瘤根據浸潤腸壁深度的(deφβ♥$)分(fēn)期也(yě)至關重要(yào)×♣[6]。

術(shù)前腸道(dào)準備和(hé)預防性抗生(shēng)素的(de)使用(yò→<♠ng)應與正規經腹直腸手術(shù)一(yī)樣進行≠£(xíng)。放(fàng)置尿管在術(shù)中減除膀胱♦₹§&壓力和(hé)監控尿排出量十分(fēn)有(yǒu)用 ‌ ‌(yòng)。

TEM的(de)适應症

TEM适用(yòng)于距肛緣4～18cm大(d↑←à)的(de)、無蒂的(de)腺瘤、複發性腺瘤、低(dī)風(fēng)險直腸癌(中等分(fēn↓&)化(huà)到(dào)良好(hǎo)分(fē'≈n)化(huà)、沒有(yǒu)淋巴和(hé)神經浸潤的(de)T§→∞±1期病變)、瘘及吻合後的(de)直腸狹窄的(de)治療。對(duì)某些(xiē≠≤β÷)有(yǒu)特定指征的(de)T2、T3期直腸癌也(yě)是(shì)合"₹©§适的(de)治療方法，如(rú)對(duì)不(bù)願或不(bù)能(néng)耐↕✔受經腹根治性手術(shù)的(de)高(gāo)齡或高(gāo)手‌←•₹術(shù)風(fēng)險病人(rén)的(de)姑息性手術(shù)及有(yǒ←♦u)廣泛轉移病人(rén)的(de)局部控制(zhì)。。∞≥∑。

TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery)是(s←¶'↑hì)需要(yào)特殊器(qì)械才能(néng)完成，普通(tōng<♦)的(de)經肛門(mén)局部切除腫瘤，★♦不(bù)是(shì)TEM ，隻是(shì)常規手術σ∏​₹(shù)，而沒有(yǒu)三維目鏡的(de)經肛門(mé​$‍•n)內(nèi)鏡手術(shù)也(yě)不(bù)能(néng)算(suàn)是(shì)T¶☆±≤EM ，因為(wèi)TEM中的(de)M代表Microsurgery即顯微(wēi)手₹♥↕術(shù)，這(zhè)要(yào)在三維目鏡下(xià)完成才是(σ ™∑shì)。而沒有(yǒu)三維目鏡的(de)經肛門±₩←(mén)內(nèi)鏡手術(shù)就(jiù)隻能(néng)是(shì)Traσ♣‍nsanal Endoscopic Operatiσ≤on.也(yě)就(jiù)是(shì)TEO，目前TE★βπ&M手術(shù)器(qì)械，最先進的(de)≥×±是(shì)德國(guó)狼牌(wolf)器(qì)械，無論其三維目鏡和(h©‌é)充氣吸引設備，都(dōu)是(shì)有(yǒu)很(hěn)大(dà)優越性，而• ₹torze器(qì)械的(de)這(zhè)φε$♦些(xiē)性能(néng)明(míng)顯不(bù)如(rú)wolf，但÷ (dàn)wolf價格明(míng)顯高(gāo)于storz，可(kě)謂各∑÷有(yǒu)特點，目前開(kāi)展TEM手術(shù)的(de★®₽)有(yǒu)經濟實力的(de)大(dà)醫(→σ♦yī)院(協和(hé)，瑞金(jīn)，千佛山(shān)，吉大(dà)一(yī)院等)多(duō≠±≥ )數(shù)引進wolf手術(shù)器(qì)械，經濟水(shuǐ)平差一(yī)些('×±€xiē)的(de)也(yě)不(bù)妨可₩π(kě)以用(yòng)storz器(qì)械來(lái)開(©‍kāi)展TEO。