頸椎手術(shù)早期并發症的(de)原因分(fēn)析和(h&"​★é)防治對(duì)策

【摘要(yào)】 目的(de)：總結頸椎前路(lù)與後路(lù)手術(shù)治療的($★↔de)早期并發症，分(fēn)析其發生(shēng)的(de)原因，探討(tǎo)防治措施。方₩φ≠♥法：回顧分(fēn)析2001年(nián)1月(yuè)2008年(niβ≥€γán)12月(yuè)間(jiān)我院459例頸椎手術(shù)患者，統計(jì)術(&≠  shù)後2周內(nèi)發生(shēng)并發症的(de)情況。結果：459例患者中發生(shγ±δēng)并發症44例，發生(shēng)☆α 率為(wèi)9.6%。頸椎前路(lù)手術(s↓₽hù)258例出現(xiàn)并發症25例，其中食管損傷2例，脊÷→髓損傷5例，腦(nǎo)脊液漏3例，植骨塊移位1例，感染∏‍7例，股外(wài)側皮神經損傷2例，內(nèi)固定松動₽$↓移位3例，喉返神經損傷2例。後路(lù)手術(shù)201例出¥®> 現(xiàn)并發症19例，其中神經根損傷4例，螺釘松動 5÷☆≈例，傷口血腫感染4例，腦(nǎo)脊液漏₩∞‍3例，側塊螺釘損傷小(xiǎo)關節面3例。結論：頸椎前後路(∞✔★$lù)手術(shù)早期并發症較多(duō)，要(yào)降低(dī)術(₩ shù)後并發症既要(yào)熟悉解剖結構，↓® 又(yòu)要(yào)提高(gāo)手£& 術(shù)技(jì)巧和(hé)預防并發症的(de)意識。™☆

【關鍵詞】 頸椎 前後路(lù)手術(shù) 早期并‌♥←★發症 預防

1 臨床資料

間(jiān)植骨、小(xiǎo)關節間φ✔±γ(jiān)植骨、椎闆上(shàng)植骨。

1.1 一(yī)般資料

我院自(zì)2001年(nián)1月(yuèφ•δβ)–2008年(nián)12發症患者為(wèi÷∑&₩)入選病例。中樞性低(dī)鈉血症、中樞性高(gāo)熱(€∑→∏rè)、4月(yuè)459 例頸椎前路(lù)和(hé)後路(lù)手術(shù)患者，其‌ λ中前路(lù)手術(shù) 肺部感染、尿路(lù)感染∑↑、褥瘡、下(xià)肢深靜(jìng)脈血栓等不(¶♦↑bù)258例，後路(lù)手術(shù)201例，男(nán)性332例，女(nǚ)性12 ¥7例;年(nián)齡16~78 歲，平均( 38.4&≥$∏∏plusmn;11.3)歲。脊髓型頸椎在入選範圍。病102例，神經根型★₹頸椎病97例，頸椎返修1例，臨床上(shàng)，各種頸椎疾病、頸椎骨折很(hěn)←‍多(duō)，嚴重.

1.2 手術(shù)方式

椎體(tǐ)次全切除減壓、椎間(jiān)盤切除者常需手術(shù)治療，頸椎前路(lù)λ★☆∞和(hé)後路(lù)手術(shù)是(shì)脊柱外(wài)科(kē)減壓、病竈清除、前©•路(lù)鋼闆固定、齒狀突骨折複位手術(shù)治療的(d∑₹e)常用(yòng)術(shù)式，臨床上(shàng)常會(huìα♥)遇到(dào)各種并發症。空(kōng)心螺釘內(nè>∞λβi)固定、後路(lù)環樞關節間(jiān)螺釘固定、下(xià)頸本文(wén)作₹☆σ≥(zuò)者回顧分(fēn)析了(le) 2001年(nián)1月(yu★§è)–2008年(nián)12月(yuè)間(jiān)椎骨折脫位側塊₹‌鋼闆固定，枕頸融合，Appofix內(nèi)我院開(kāi)展✔¥ ₩的(de)頸椎前路(lù)和(hé)後路(lù)手術(÷≥shù)459例，發生(shēng)并發固定。症41例，探討(tǎo)其早期并發症發生(sh₹↑&ēng)的(de)原因研討(tǎo)其預防

1.3 植骨方式

前路(lù)大(dà)塊自(zì)體(tǐ)髂骨植骨、髂骨'•••塊和(hé)治療的(de)對(duì)策。 椎間(jiān)植骨、Cage椎間(jiān)融合器∞→ (qì)髂骨植骨融合、钛網髂骨植骨融合或钛網自(zì)體(tǐ)←€ε和(hé)異體(tǐ)骨粒植骨，後路(lù)棘突.

1.4 病例入選标準

以發生(shēng)與手術(shù)相(xiàng)關的(de)早期并

2 結果

頸椎結核1例，椎管內(nèi)占位2例，新鮮齒狀凸骨折14例，陳舊(jiù)性齒₹×狀凸骨折6例，環樞椎骨折17例，

2.1 并發症

459例頸椎手術(shù)患者發生(shēng)并發症44下(xià)頸椎骨折脫位219例 §次，發生(shēng)率為(wèi)6%，無死亡病例。其中前路(lù)手術(shù)58例，發生∞¥(shēng)并發症25例，發生(shēng)率為(wèi)9.7‌™%;後路(lù)手術(shù)201例，發生(shēn★♦↕g)并發症19例，發生(shēng)率為(wèi)9.5% 。258例患者頸椎前路(lλ>ù)手術(shù)早期并發症，201例患者頸椎後路(lù)手術(shù)早期并發症并發症n發生φ♥'(shēng)率.

2.2 并發症的(de)處理(lǐ)和(hé)轉歸

喉返神經損傷2例，術(shù)後聲音(yīn)∑→→✘嘶啞，未特殊治療，術(shù)後逐漸恢複。股外(wài)側皮§₩↔©神經損傷2例，1例術(shù)後逐漸恢複，遺留5cm×8cm感覺遲鈍區(qū)¶™。腦(nǎo)脊液漏前路(lù)3，後路(lù)3例，給與頭低(d$♥ī)腳高(gāo)、加大(dà)補液、局部加↑∏₩ε壓、同時(shí)抗生(shēng)素預防感染，患者在≠₹•✔術(shù)後1~2周左右均愈合。植骨塊移位 1例，未發生(shēng)神經損 ÷傷症狀，給與支局制(zhì)動，半年(nián)後複查頸椎畸形愈合。切口感染≈£ ♦前路(lù)7例，後路(lù)4，其中取骨區(qū)感染3例，給予局部清創，引流，每天沖洗™♣傷口，全身(shēn)抗感染後傷口疤痕愈合。脊髓損傷 5例，患者在手術(shù)中出現(xiàε₽₹↕n)脊髓損害症狀或術(shù)後原有(yǒu)症狀加重，立即停止手術(shù)，按照​₩¥(zhào)急性脊髓損傷給予大(dà)劑量甲強龍沖擊，監測生(shēng)命體(tǐ)征，3例患者Ω↑在停止手術(shù)刺激後症狀緩解，患者在手術(shù)過程中即ε λ逐漸恢複，1例在術(shù)後7d恢複到(dào)術(shù)前水σα≈(shuǐ)平， 1例患者術(shù)後2個(gè)月(yuè)症狀仍然未恢複至術(s♣δ®✔hù)前水(shuǐ)平。前路(lù)內(nèi)固定物(w×φ‍ù)松動移位3例，1例伴有(yǒu)鋼闆移位，給♦≠與2次手術(shù)，2例佩戴頸胸支具5個(g♠Ωè)月(yuè)後複查植骨融合，內(nèi)固÷↑β定物(wù)無進一(yī)步松脫。後路(lù)螺釘松脫5例，因為(wèi)沒有(yǒu)'>€造成神經損傷症狀和(hé)鋼闆移位，發現(xiàn)後給予支具或者頸§'托制(zhì)動2~3個(gè)月(yuè)，未有(yǒu)不(bù)良後果。食管損傷2例，一✘λγ(yī)但(dàn)發現(xiàn)有(yǒu)♦≤δ食管漏的(de)可(kě)能(néng)‍£ε立即禁食、留置胃管鼻伺、局部傷口充分(fēn)引流沖洗，抗生(shēng)素抗感染，‌β♣←尤其是(shì)抗厭(yàn)氧菌治療，吞咽美(měi)蘭後傷口有(yǒu)美(měi)蘭¶ 滲出有(yǒu)利于确診食管漏，1例在留置胃管禁食2個(gè)月(yuè)後愈合，1例經久未愈症π$™狀反複，最後在術(shù)後3個(gè)月(yuè)時(shí)取出鋼闆，并同時(shí)行(x§'§íng)同側胸鎖乳突肌瓣翻轉覆蓋食管漏口，留置胃管禁食6周後愈€±λ合。後路(lù)神經根損傷4例，給與維生(shēng)素、神™β經營養藥物(wù)、甘露醇加地(dì)塞米松脫水(shuǐ)消腫治療，出院時≥ $(shí)症狀均好(hǎo)轉。側塊螺釘位置不(bù)佳損 ∑•傷小(xiǎo)關節關節面 3例均沒有(yǒu)出現(xiàn)神經‌γ症狀未予特殊處理(lǐ)。

3討(tǎo)論

頸椎手術(shù)早期并發症很(hěn)多(duō)，如(rú)處理(lǐ↔₹π≠)及時(shí)則可(kě)減少(shǎo)晚期并發 ₹症及減少(shǎo)後遺症發生(shēng)，現Ω☆→(xiàn)将其手術(shù)并發症的(de)原因及處置分(fēn)∏∑✔₽析如(rú)下(xià)。

3.1食管損傷

食管損傷是(shì)較嚴重的(de)并發δ♦♣症，可(kě)以引起繼發縱隔膿腫，如(rú)不(bù)及時(shí)治療，©✔死亡率超過 20%^①造成食管瘘的(de)原因主要(yào)有(yǒu)×δ★：①術(shù)中造成食管壁損傷導緻外(wài€♣)傷性食管瘘。②術(shù)前沒有(yǒu)做(zuò)好(hǎo)氣管、食管牽拉練習(xí)$¥，患者對(duì)牽拉的(de)耐受性差，助手牽拉時(shí)使用(yòng)♦£β暴力或牽拉時(shí)間(jiān)過長(chán£  ↓g)。③鋼闆等內(nèi)固定物(wù)放(fàng)置不(bù)當、松脫，頂壓并與食管相(x≠ iàng)摩擦，導緻食管壁壞死形成瘘口^②③以術(shù)前推拉氣管、食管練習(xí)不(bù)可(∑ kě)缺少(shǎo)。術(shù)中用(yòng)有(yǒu)彈力的(de)拉鈎>♣為(wèi)宜，并每10~20min 放(fàng)松1次。食管損傷在術(shùα'₩)中發現(xiàn)及時(shí)給予修補，如(rú)果出現(xiàn)§₩£₽食管漏後才發現(xiàn)，不(bù)宜進行(xíng)食管修補。我們認為(₹↕©‍wèi)留置胃管鼻伺時(shí)間(jiān)宜長(cháng)勿短(duǎn)，因為(wèi)λφΩ食管漏發生(shēng)後食管血運受損，局部食物(wù)殘渣造成的(de)感染γπ↓✔，加上(shàng)食管在吞咽活動中的(de)移動和(hé)患者營養狀态不(bù)佳★∞，食管愈合緩慢(màn)，過早拔出胃管進食可(kě)造成再次撕裂，再次食管漏，有(yǒu)報(b<γ♥ào)道(dào)食管漏愈合時(shí)間(jiān)長↔λδ↓(cháng)達6個(gè)月(yuè)^②。拔出胃管前應觀察患者飲水(shuǐ)情況和(hé)進行(xíng)食管造影(yǐng)。如(rú★∏÷)果遇到(dào)食管損傷裂口較大(dà)或者經久難愈合，可(kě)在手術(shù)中加做(z→ ™σuò)胸鎖乳突肌瓣翻轉覆蓋損傷處，加鄰近(jìn)肌瓣覆蓋能(néng)夠促進炎症吸收¥∏★♦，促進食管愈合，縮短(duǎn)留置胃管的(de)時(shí)×✔間(jiān)^④。

3.2 脊髓神經根損傷

原因有(yǒu)：①直接損傷：手術(shù)中®β&'器(qì)械直接撞擊、壓迫脊髓，或分(fēn)離('γ€lí)嚴重的(de)硬膜粘連造成脊髓損傷，有(yǒu)時(shí)錘擊震動也(yě)‍ 可(kě)造成脊髓損傷。②脊髓再灌注損傷：脊髓減α‌ ♠壓術(shù)後血液迅速再灌注，脊髓內(nèi)壓 δπ£升高(gāo)導緻脊髓損傷。③硬膜粘連：硬膜前方粘連，後路(lù♥¥ ∑)手術(shù)減壓後脊髓後移造成脊髓牽拉損傷。④植骨塊壓迫：術(shù)中☆↓★植骨塊後移壓迫脊髓，或強行(xíng)嵌插骨塊時(sh↑‍í)椎體(tǐ)移位壓迫脊髓。術(shù)中脊髓及神經根損傷要(yào)以預防為(​•αwèi)主，首先術(shù)前對(duì)患者‌♣的(de)影(yǐng)像資料有(yǒu)一(yī)個(gè)全面評估，其次提高(gāo)手術(§<☆"shù)技(jì)巧規範手術(shù)操作(zuò)要(yào)領，視(shì)野清晰，止 αλφ血徹底，操作(zuò)輕柔，避免術(shù)中™•↓任何輕微(wēi)的(de)附加壓損傷，減少(shǎo)器(qì)械對(duì)脊髓及神經根的≠&(de)直接接觸。

3.3 植骨塊移位

植骨塊移位可(kě)以造成脊髓損傷和(hé)植骨不(bù)融合的(de)風÷¥♦(fēng)險，沒有(yǒu)個(gè)體(tǐ)化(huà)測量把握好(​£hǎo)植入骨塊的(de)形狀與長(cháng)度、植入前未做₽ (zuò)好(hǎo)充分(fēn)的(de)修整是(shì)造±✔λ成植骨塊移位的(de)主要(yào)原因，最好(hǎo)就(jiù)是(shì)植骨塊加用(yò€Ωng)一(yī)枚螺釘固定。一(yī)旦發現(xiàn)植骨塊壓迫 ™♦脊髓，必須立即手術(shù)，取出該骨塊 δσ, 重新牢靠植骨。植骨時(shí)也(yě)可(kě)考慮采用(yòng)榫狀植骨，可(kě)完γ∑£全避免此并發症的(de)發生(shēng)^⑤。

3.4 神經根損傷

Heller 等^⑥統計(jì)了(le)78例采用(yòng)An 技(jì)術(©♥☆shù)雙皮質固定的(de)患者，共654枚螺釘，平均每人(rén)8.4枚，其中9≈₽%患者發生(shēng)神經根損傷。作(zuò)者分(fēn)析了(le)4 例±☆術(shù)後神經痛患者，其中3 例是(shì)與螺釘太長(cháng)螺釘機(jΩ§ī)械刺激有(yǒu)關，另1例則是(shì)因為(wèi)螺釘擰緊時(shí)提拉側塊造>'←成相(xiàng)應椎間(jiān)孔狹窄、壓迫神經根所緻，預防的(de♠÷)關鍵是(shì)術(shù)前對(duì)頸椎的(de)生(shēng)理(lǐ)弧度做♥¶(zuò)好(hǎo)充分(fēn)的(de)估計(jì)，選擇适宜長(cháng)度的(de♠✘₽)螺釘。

3.5 內(nèi)固定物(wù)移位松脫

術(shù)後螺釘松動發生(shēng)率1.1%~ ♦5%不(bù)等^⑦。前路(lù)中鋼闆松動多(duō)是(shì>σΩ§)鋼闆位置不(bù)正 , 螺釘位置或方向不(bù)佳釘道(dào)松動造<ε"成。後路(lù)手術(shù)中皮質骨螺釘沒有(yǒu)穿透對★&>×(duì)側骨皮質，術(shù)中多(duō)次置釘是(shì)主要(yào)原因。預防方法有≤​ε÷(yǒu)： ①螺釘要(yào)穿透對(duì)側皮質骨。②準确定位‌ ：術(shù)中借助于 C 型臂 X線機(jī)定位。③一(↓¥"₩yī)次性置釘，手術(shù)中熟悉解剖一(yī)次置•★↓釘是(shì)預防關鍵。④術(shù)後給予頸托制(zhì)動，減少(shǎo)退釘風(fēng)₹∑險。⑤采用(yòng)椎弓根螺釘，C6、C7側塊厚度小(xiǎo)傾斜角度大(dà)，螺釘的(✔≤←"de)抗拔出力較小(xiǎo)，C6、C7螺釘最好(hǎo)固定于椎弓δ€根，因為(wèi)此處的(de)椎弓根容積和(hé'£)深度大(dà)，可(kě)獲得(de)更大(dà)的(de)抗λ∞✘拔出力。

3.6 腦(nǎo)脊液漏

術(shù)中硬脊膜撕裂是(shì)原因，突出髓核或後縱韌帶與&♥∑硬膜粘連重時(shí)，不(bù)要(yào)強行(xíng)切除，™π★↕操作(zuò)要(yào)輕柔，如(rú)果硬脊✔↓→≤膜裂口較大(dà)，應及時(shí)修補，局部可(kě)以覆蓋人(rén)工(gōΩβng)硬脊膜，術(shù)後沙袋加壓。

3.7 其他(tā)并發症

喉返神經損傷、股外(wài)側皮神經損傷、切口感染、側塊螺釘位置不(bù)佳，皆因手術(s•'hù)技(jì)巧欠缺和(hé)對(duì)解剖結構不(bù)熟悉所造成，比如(rú✔× )術(shù)中對(duì)神經的(de)行(≥₹✔≥xíng)程和(hé)危險區(qū)域認↔"♠識不(bù)足，術(shù)野沒有(yǒu)徹底止血，骨面沒有(y<₩≠ǒu)使用(yòng)骨蠟封蓋，對(duì)器(qì)械的(de)使用(yòng)不​Ωα₩(bù)熟悉。所以提高(gāo)手術(shù)技(jì)巧，熟練解剖結構是(shì)預防的(de₽§δ)關鍵。

通(tōng)過對(duì)頸椎前路(lù)和(hé)後路(lùλ☆)手術(shù)并發症的(de)回顧性總結，我們發現(xiàn)頸&λ€椎前後路(lù)手術(shù)早期并發症較多(duō)，♥↔←•要(yào)降低(dī)術(shù)後并發症既要(yào)熟悉解剖，又(yòu∏¥ λ)要(yào)提高(gāo)手術(shù)技(jì)巧和(hé)預防并發症₽←∏≤的(de)意識。

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