宮頸LEEP術(shù)在宮頸上(shàng)皮內(nèi)瘤變診斷和(hé)ε•×治療中的(de)價值

【摘要(yào)】目的(de) 探討(tǎo)宮頸LEEP術(shù)在宮頸上(shàng)皮內(nèi)瘤變（CIN）診斷和(€∑←§hé)治療中的(de)價值。方法：對(duì)173例陰道(dào)鏡活檢診斷為(wèi)Ω™CIN的(de)患者行(xíng)LEEP術(shù)，對(duì)比術(π★σ→shù)前術(shù)後病理(lǐ)結果。結果：宮頸錐切術(shù)與陰道(dà↔'o)鏡下(xià)多(duō)點活檢的(de)病理(lǐ)結果符合率為(wèi) 56.•>​δ07％，升級率為(wèi)12.14％，降級率為(wèi)★&✔≥ 31.79％，術(shù)後密切随訪3月(yuè)，HPV轉陰率為(wèi)84.76％。LEE€₽♣φP為(wèi)CIN患者提供完整的(de)✘<∏病理(lǐ)标本，具有(yǒu)診斷及治療作(z₹✘'✘uò)用(yòng)。結論：陰道(dào)鏡下∑™≈&(xià)宮頸LEEP術(shù)是(shì‍$φσ)診斷和(hé)治療CIN的(de)有(yΩ​ǒu)效方法，對(duì)于有(yǒu)生♥∏₩↓(shēng)育要(yào)求的(de)年(nián)輕CINⅡ、Ⅲ級患者，是(shì)首€ 選的(de)治療方法，術(shù)後需密切随訪。

【關鍵詞】宮頸上(shàng)皮瘤樣變；陰道(dào✘✔)鏡；LEEP刀(dāo)

Research On Reasonable Diagnosis and Management&$₩÷ of Cervical Intraepithelial Neoplasia Treat↕↔ed with Loop Electrosurgical Excisi≤Ωon Procedure

[Abstract] Objective To evaluate the clini☆₽★≠cal curative effect of loop electr¶₩πosurgical excision procedure(δαLEEP) on the treatment of ♣∑®cervical intraepithelial neoplasi♠↓≈§a(CIN). Methods 173 patients ♥$♠σwith CIN diagnosed by vaginos∑¶cope biopsy underwent LEE♣ε±P operation, focusing on anal★∏§←yze pathological finding in preope÷©​♣rative and postoperative.

Results Among 173 cases，97 co☆​☆δlposcopie biopsy cases(56≈Ω×♦.07％) had the same histopathology with LEEP biops ≥ies and 21 LEEP biops♦λ↔§ies (12.14％) had mor"¥e severe histopathology than colposcβ≈ ↕opic biopsies．The most severe histopatho logi↕↔ cal report of the other 55 cases(31.79％) were f ←↑rom colposcopic biopsies．All patients were r÷←¶₹eexaminated three months afte±§​r operation, 84.76％patie¶✘nts showed normal appearance by HPV detection.∏  Conclusion LEEP treatment of ♦↑CIN has a high success ratio，and it is an e₽≤ffective method in diagnosing and c™₽uring CIN

[Key words] cervical intra$&epithelial neoplasia；vaginoscope; LE•¶≤EP knife

宮頸上(shàng)皮內(nèi)瘤變(ce₽αrvical intraepithe1ial neoplasm CINε€α)屬宮頸癌前期病變，近(jìn)年(nián)來(lái)日(rì)趨年(nián)輕化(huà) ∑φ¥，診斷不(bù)及時(shí)或診斷不(bù)恰當可(kě)發展為(wèi)宮頸δΩλ癌。而從(cóng)宮頸上(shàng)皮內(nβ≠èi)瘤變發展為(wèi)宮頸癌大(dà)約10年(nián)，所以對(duì)宮頸癌防治重點在φ✘于對(duì) CIN的(de)檢測及治療。随著(zhe)₩>φπ人(rén)們防癌意識的(de)增強和(hé)宮頸癌普查工(gōng)作(zuò)的(de)廣£₽★泛開(kāi)展，宮頸癌前病變的(de)處理(lǐ)得(de)到(dào)重視(shì)。自(zì♥±×λ)2O世紀90年(nián)代以來(lái)，臨床應用(yòng)宮頸環狀電(diàn)切術(s≠↓✔hù)(1oop electrosurgica1 excision procedure，LEEP)‌γ™ 治療宮頸病變，具有(yǒu)診斷、治療雙重意義。與傳統手術(shù)方式相(xiàn☆δ÷g)比，它具有(yǒu)手術(shù)出血少(shǎo)、時(shí)間(jiā♦♣∑♣n)短(duǎn)、痛苦小(xiǎo)、不(bù)需住院、費(☆λ€"fèi)用(yòng)低(dī)、所得(de)标本不(bù)影(yǐng)響病理(lǐ)檢>¶✔​查等優點1。本研究目的(de)是(shì)探討(tǎo)宮頸錐切術(shù)在宮∏£ ÷頸上(shàng)皮內(nèi)瘤變診斷和(hé)治療中的(de)價值。

資料與方法

1.1 資料選取 2010年(nián)3月(yuè)到(dào)2010年(niá↕§n) 10月(yuè)在我院門(mén)診就(jiù↔±$)診，經宮頸細胞學檢查異常後，在陰道(dào)鏡下(xià)多(duō)點活檢病理(lǐ)÷✔σ∑結果為(wèi)CINⅠ、CINⅡ、Ⅲ級的(de)173例患者。患者年(nián✔≥♠)齡23歲-50歲，其中<30歲93例，30歲～4O歲62例，>α♣★;40歲XX例，>50歲18例。

1.2方法

1) 術(shù)前準備：術(shù)前常規白(bái)帶檢查，排除陰道(dào)炎€↔≥ 症，無盆腔明(míng)顯炎症．血常規及血凝常規無異常。于月(yuè)經幹淨‌© 3～7 d且無性生(shēng)活時(shí)在陰道(dào)鏡下(xià)進行(x★₹₽íng)手術(shù)。

2) 手術(shù)方法：病人(rén)取膀胱截石₩₩位，常規會(huì)陰消毒，鋪無菌巾單，安置陰道(dào)窺器(qì)暴露宮頸，宮頸表面塗以★λ¥盧戈氏碘标志(zhì)移行(xíng)區(qū)範圍，根據病變性質及範圍選用(yòng)不(bù£‌₽β)同型号的(de)環行(xíng)電(diàn)極，功 ★率為(wèi)45W，距離(lí)碘不(bù)著(zhe)色區(qū)域•×​​外(wài)5mm處插入組織，環形電(diàn)極從(cóng)左至右緩慢(∏λmàn)地(dì)連續移動電(diàn)極以切割組織，直至∞•✘病竈邊緣外(wài)5mm，依次切除移行(xíng)區(qū)病變組織≈↕£€，延伸于宮頸管部分(fēn)病變可(kě)用(yòng)較小(xiǎo)的(de)方形電(diàn$←₩)極切除，深度1～2cm，選用(yòng)錐形電(di✘£≤±àn)極于宮頸12點順時(shí)針旋轉一(yī)周切除病變組織。止血改用(yò✔∞&ng)球形電(diàn)極，術(shù)後切除組織均送病理(lǐ)檢查。觀察術(sh§​ù)中出血量、手術(shù)時(shí)間(ji♦>ān)、切口愈合時(shí)間(jiān)，術(shù)中 ₩術(shù)後并發症，随訪至術(shù)後半年(nián)。

3) 術(shù)後處理(lǐ)：LEEP刀(dāo)治療後抗炎治療 3～5 d。在3個(gè)×φ∏∞月(yuè)內(nèi)，每個(gè)月(yuè)月(yuè)經幹Ω✔&↕淨後随訪，複查傷口愈合情況。且2個(gè)月(yuè)內(nè​✔i)禁止陰道(dào)沖洗和(hé)性生(shēng)活。3個(gè)月(yuè)後行(xín$¥g)細胞學檢查及人(rén)乳頭瘤病毒(HPV)檢測，6個(gè)月(₹∞yuè)後行(xíng)第 2次細胞學檢查及↕≥HPV，陰性後轉每6個(gè)月(yuè) 1次。Le™"ep刀(dāo)檢查采用(yòng)美(měi)國(guó)ellma₩λ♦Ωn F.F.P.F EMC型射頻(pín)利普刀(dāo)(所使用(yòng)的(de)利普©™刀(dāo)分(fēn)型号)。 并對(duì)其結果進行(xíng)統計(jì)學卡方檢驗™∏。

婦科(kē)宮頸上(shàng)皮內(nèi¶₹ ✔)瘤變的(de)診斷标準依據樂(yuè)傑♠£✘主編《婦産科(kē)學》第7版2。

結 果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間(jiān)：一(yī)般2～18rain，平均 7．3rain。

出血量：<5mL 15例，5～10mL 32例，10～50mI 117δ♠¶例，＞50mL 9例。

2.2 陰道(dào)鏡下(xià)定點活檢與 LEEP術(shù)後病理(lǐ)結果比✘' 較.

術(shù)後 173例患者切除的(de)宮頸均送病理™®₽(lǐ)切片,98例LEEP術(shù)後标本與術(shù)前病理(l←π®ǐ)診斷相(xiàng)符合，符合率為(wèi)56.07％(97／173)，升級率為(wèi•÷←÷)12.14％(21／173)，降級率為(wèi) 31.79％®÷(55／173)，見(jiàn)表 1。

表 1 Leep刀(dāo)切除組織與陰道(dà€≈•o)鏡活檢病理(lǐ)結果(n)

2.4 随診 術(shù)後兩周觀察創面出血情況，15例患者術 ‍(shù)後 l周陰道(dào)分(fēn)泌物(wù)較✔π&σ多(duō)，呈淡黃(huáng)色或淡紅(hóng) >‍色，宮頸表面痂皮形成；第2周痂皮開(kāi)始脫↓σε落，少(shǎo)量陰道(dào)出血；第3—4周新鮮上(shàng¥'λ♥)皮生(shēng)長(cháng)，創面鮮紅(hóng)；第 6—8®Ωλ周創面完全上(shàng)皮化(huà)。5例痂皮脫落時(shí)出血較多(©♦duō)，及時(shí)治療，未再次出血。

術(shù)後3個(gè)月(yuè)宮頸形态大(dà)多(duō)數(←♠$↔shù)恢複正常，TCT液基細胞學檢查均顯示陰性；HPV檢測術(shù)前¶↑✔陽性105例，陰性68例。術(shù)後3個(gè)月(yuè)&&16例持續陽性，其餘89例均轉陰，轉陰率為(wèi)84.76％。

討(tǎo) 論

3．1 LEEP刀(dāo)宮頸錐切的(de)優點

宮頸上(shàng)皮內(nèi)瘤變是(shì)與宮頸浸潤癌密切相(xiàng)關★¶≠的(de)一(yī)組癌前病變，目前臨床治療主要(yào)是‌↕(shì)冰凍療法、電(diàn)凝療法、激光(↑ guāng)灼燒或錐切、手術(shù)錐切以及♣∏宮頸切除術(shù)等，均存在一(yī)定的(de)缺陷，如(rú)直接完全破壞✔×病竈表面組織，不(bù)能(néng)提α★供進一(yī)步的(de)病理(lǐ)診斷，或标‌±本邊緣百分(fēn)之百碳化(huà)，無法®☆σ£确定是(shì)否切除幹淨，易丢失局竈性癌變，影(yǐng)響病₹¥ 理(lǐ)診斷，造成宮頸癌的(de)漏診等。然而，LEEP刀(dāo)具有(yǒ♥±u)切割迅速、精确，切口自(zì)動凝固、出血少(shǎo)，手術(shù)₩δ₹時(shí)間(jiān)短(duǎn)，切下(x€→σià)的(de)組織未被碳化(huà)等優點，故被認為(wèi)是(shì)宮頸上(shàng)£ ​$皮內(nèi)瘤變最好(hǎo)的(de)治療方法1,✔∏‌★ 3。此外(wài)，對(duì)于術(shù)後診斷為(wèi)微(wēi)小(ε↑≥xiǎo)浸潤癌、原位癌的(de)病例，還(háiπ ×)可(kě)以對(duì)切緣再次取材，确©₹ε€定病竈是(shì)否已完全切除，以指導進一(yī)步的(de)治療4。

3．2 并發症的(de)特點和(hé)防治

LEEP的(de)常見(jiàn)并發症為(wèi)：術(shù)中術(shù)≈®Ω後出血、感染、頸管粘連或宮頸管狹窄等。手術(shù)中發生(shēng)出血可 ™(kě)通(tōng)過點狀電(diànα§)凝止血，避免形成大(dà)片狀創面，焦痂脫落後造成大(dà)βπ出血。術(shù)後出血一(yī)般發生(shēng)在 7～14d，本次研究有(yǒu)5例術(δ↔ ♦shù)後10天左右出血較多(duō)，給予局部止血海(hǎi)綿止血，陰道(dào)填≤↔∏塞碘仿紗布。宮頸管狹窄、粘連與移行(xíng)∞☆>↑區(qū)上(shàng)移及切除病變深度有(yǒu)關，電(diàn)凝時(shí)間(ji₩→∞™ān)過長(cháng)、凝固壞死組織增多(duō)均會(huì)增加感染"‌機(jī)會(huì)和(hé)手術(shù)後陰道(dào)排液量。術(shù)前應排‌↓↓除陰道(dào)炎症、宮頸感染，術(shù)後預防性應用(yò륶ng)抗生(shēng)素，控制(zhì)手術(shù)範圍和(hé)深度≥α≈以預防子(zǐ)宮頸管狹窄的(de)發生(shēng)。

3．3 子(zǐ)宮頸活檢與LEEP術(shù)後病理(lǐ)對(duì)比分(fēn)析

對(duì)于宮頸癌及 CIN 的(de)診斷方法,肉眼下(xià ≠)對(duì)宮頸多(duō)點活檢較為(w≤÷₹èi)盲目，并且取材範圍有(yǒu)限，陰道(dào)鏡下±Ω(xià)多(duō)點活檢由于将病變部位放(fà¶↕♦ng)大(dà)，可(kě)以盡可(kě)能<♠(néng)地(dì)取到(dào)典型病變部位，所以具有(yǒu)較高(gāo)的ε∑(de)準确性。但(dàn)是(shì)陰道(dào)鏡檢查者的(de)經驗會(huì)影(≠ yǐng)響到(dào)對(duì)宮頸形态的(de)評價結果和(hé)對(du ¶ì)活檢位置的(de)選擇 ,從(cóng)而σσ影(yǐng)響組織學診斷的(de)準确性。如(rú)果陰道(dào)鏡檢查滿意 ε ​",可(kě)以根據病理(lǐ)結果選擇恰當的(de)治療方法;≠♦ 如(rú)果不(bù)滿意則應行(xíng)診斷性宮頸錐β₩®♠切。宮頸癌和(hé) CIN 多(duō)數(shù)發病于宮頸移行(♠β≤xíng)帶,而宮頸錐切将全部宮頸移行(xíng)帶送檢 ,所以具有(yǒu)更高(g♦¶→āo)的(de)診斷準确性,可(kě)以減α>少(shǎo)甚至防止浸潤癌的(de)漏診 ,從✔​ (cóng)而避免對(duì)宮頸癌高(gāo)級别病變的(de)↔↔★₩治療不(bù)足5。本研究表明(míng)，φ £♦LEEP術(shù)後病理(lǐ)與陰道(dào)鏡下(xià)宮頸活檢病理(lǐ ←)結果相(xiàng)符98例，符合率為(wèi)56.07％(97／173)，降級55例® '$，降級率為(wèi) 31.79％(55／173)，×€升級21例，升級率為(wèi)12.14％(21♣"☆♦／173)。因此，LEEP術(shù)不(bù)僅能(néng)使↓®病人(rén)得(de)到(dào)了(le)正确的(de)診斷，也(yě)使其得(de)<$±✔到(dào)了(le)有(yǒu)效及時(shí)的(de)治療。

宮頸LEEP術(shù)後病理(lǐ)降級55例，，降級率為(wèi) 31.79％，↑¥©≈可(kě)能(néng)為(wèi)陰道(dào)鏡下(xià)活÷ε檢已經将最重的(de)病竈去(qù)除。C§↑IN I及CINⅡ術(shù)前及術(shù)後級别上(shàng)升共∑ 21例，升級率占12.14％,分(fēn)析其原因為(wèλ‌₹≥i)：陰道(dào)鏡下(xià)活檢取點帶主觀性，與觀察者的(de)經©γ§驗有(yǒu)關。另外(wài)，內(nèi)生(shēng)性病竈往往隐匿在頸管內(nèε α±i)，或年(nián)齡較大(dà)的(de)病人(rén♦"‍≤)宮頸移行(xíng)區(qū)退縮回宮頸管，未能(néng)觀察整個(gè)轉化( ₩&huà)區(qū)和(hé)全部病變。升級的(de)原因也(yě)可‌÷×(kě)能(néng)是(shì)因為(w♠σèi)環切術(shù)範圍廣且有(yǒu)深度，将病變組織完整切除 ©λ→。可(kě)見(jiàn)錐切時(shí)頸管的(de)腺體(t•←♥‍ǐ)及柱狀上(shàng)皮的(de)基底部切除是(shì)必要(yào)的(de)。

宮頸錐切也(yě)是(shì)一(yī)種治療CIN 的(de)較 ₽好(hǎo)方法，CINⅡ、Ⅲ患者行(xíng)宮頸錐切或全子(zǐ)宮切<₽除術(shù)并不(bù)影(yǐng)響¶§∞♥治療效果，所以宮頸錐切術(shù)後可(kě)不(bù)再行(xíng)其他↕₩γ(tā)治療。對(duì)于多(duō)點活檢診斷為(wèi) CIN 有(y✔♣ǒu)子(zǐ)宮切除指征的(de)患者，在全子(zǐ)宮切除術(shù)前行(xíng)宮頸 ×✔σ錐切可(kě)以排除浸潤癌 ,減少(shǎo)盲目地(dì)擴大(dà)手 ®">術(shù)範圍 ,還(hái)有(yǒu)利于醫(yī"✔)生(shēng)和(hé)患者選擇手術(shù)方式 ,是(shì)經腹、經陰道(dào)≥λ還(hái)是(shì)經腹腔鏡等。在本研究中，對(duì) 173例CIN患♣ 者行(xíng) LEEP手術(shù)，術(shù)後随訪3個(gè)月(y​≠  uè)，TCT液基細胞學檢查均顯示陰性；HPV檢測16例持續陽性，其餘89例均∏ ¥↕轉陰，轉陰率為(wèi)84.76％。顯示LEEP 可(kě)§←÷♥以降低(dī)局部HPV持續感染機(jī)會(huì)6,需對(duì)術(shù)後高(gā≈☆o)危型

HPV持續陽性的(de)高(gāo)危人(rén)群，應适當增≥✔≥加随訪頻(pín)率7。

本資料表明(míng)，在治療CIN方面，L↓εEEP具有(yǒu)手術(shù)時(shí)問(wèn)短(duǎn)、出血量少(shǎo)、并©∞'↓發症少(shǎo)，治愈率高(gāo)等¥÷>優點，且術(shù)後随訪滿意。另外(wài)，LEEP術(shù)後可(kě)再≈™♥次行(xíng)病理(lǐ)檢查，發現(xiàn)隐匿的(de)更高(gāo)級别病變，尤其是↓€(shì)陰道(dào)鏡下(xià)難以發現(xiàn)的(de)頸管內(nèi)病變。因此α÷✘Ω，LEEP在治療 CIN的(de)同時(shí)還(hái)可(kě)以進一(y®♥≈ī)步明(míng)确診斷，降低(dī)了(le)宮頸侵潤癌的(de)漏診率。

References:

1. 鄭波波, 馬彬, 楊克虎. LEEP治療宮頸上(shàng)皮內(nèi)瘤變的(de)☆>"Meta分(fēn)析. 實用(yòng)婦産科(kē)雜(z★∑§á)志(zhì) 2010:516-519.

2. 樂(yuè)傑. 婦産科(kē)學. 北(běi)​<γ京: 人(rén)民(mín)衛生(shēng)出版社, 2008.

3. 柯然利. LEEP術(shù)在182例宮頸上(shàng)皮內(nèi)瘤變及↓$Ω 早期浸潤癌診治中的(de)臨床意義. 中國(g↓ ♥uó)婦幼保健 2011.

4. 鄧國(guó)義, 方芳, 楊開(kāi)選, 楊沛. ♣™<190例宮頸上(shàng)皮內(nèi)瘤變的(de)臨床診治分 ☆(fēn)析. 實用(yòng)婦産科(kē)雜(zá)志(zhì) 2007:103-10€±¥∏5.

5. 羅春芳, 張純, 王晖, 劉銘球. 陰道(d←↑ào)鏡圖像、陰道(dào)鏡直視(shì)下(xià)活檢和(hé)LEEP•γ​對(duì)宮頸上(shàng)皮內(nèi)瘤變診斷價值的(¶σde)比較. 實用(yòng)婦産科(kē)雜(zá)志(zh춣​) 2009:538-541.

6. 申豔. 宮頸上(shàng)皮內(nèi)瘤變LEEP術(shù)後檢測HPV評§→π價療效的(de)臨床應用(yòng)探討(tǎo). 實用(yòng)婦産科(kē)雜(zá)↑☆φ志(zhì) 2007:513-515.

7. 王歡華, 陳麗(lì), 黃(huáng)玲, 吳利玲, 陳梅, 黃(huáng)湘源↑✔±. 重型宮頸上(shàng)皮內(nèi)瘤變LEEP術(shù€&σ)後殘留和(hé)複發的(de)随訪. 臨床腫瘤學Ω↔雜(zá)志(zhì) 2010.