2017年(nián)美(měi)國(guó)陰道(dàπ$•o)鏡和(hé)子(zǐ)宮頸病理(lǐ)學會(huì)陰道(dào)鏡檢查标δ×準解讀(dú)

美(měi)國(guó)宮頸癌篩查指南(nán)迄今為(wèi)止已經發←¥"布和(hé)更新了(le)若幹版本，一(yī)直緻力于完善和(σ☆"hé)有(yǒu)效地(dì)實施宮頸癌篩查及相(xiàng)應病變的(de)治療和(hé)管理✘←↔(lǐ)。陰道(dào)鏡的(de)應用(yòng)是(shì)宮頸癌預防的(de)一(y♦≈>₩ī)個(gè)裡(lǐ)程碑。

在過去(qù)的(de)50年(nián)中，陰道(dào)鏡結合宮頸癌篩查和₩♦₹§(hé)治療癌前病變，在降低(dī)宮頸癌的(de)÷≥$₩發病率和(hé)死亡率方面發揮了(le)關鍵作(zuò)用(yòng)。盡管Ω‌ 陰道(dào)鏡在宮頸癌預防中起著(zhe)核心作(zuò)用×↔γ(yòng)，但(dàn)其準确性和(hé)可(kě)重複性受ε±'到(dào)一(yī)定限制(zhì)。美(měi)國(guó)陰道(dà≤↕ ←o)鏡和(hé)子(zǐ)宮頸病理(lǐ)學會(huì)(Th★♣'♦e American Society for Colposcopy a§←₩nd Cervical Pathology，ASCC♦ ♦P)專家(jiā)組認為(wèi)導緻這(zhè)些(xiē)限制(zh©↕♣≈ì)的(de)主要(yào)因素包括：(1)缺乏标準化(huà)陰道(dào)鏡術(shù)語δ 。(2)缺乏對(duì)陰道(dào)鏡實踐和(hé)步驟的(de)指南(nán)建議(yì)。→♥(3)缺乏質量保證措施。有(yǒu)鑒于此，自(zì)2015年(nián)1月(yuè)起，A'π ≈SCCP與美(měi)國(guó)國(guó)家(jiā)癌症研究所(NCI)在陰道(dào)鏡¶₩φ術(shù)語、基于風(fēng)險的(de)陰道(dào)鏡檢查以及陰道(dào)鏡檢查™♣±程序這(zhè)3個(gè)領域制(zhì)定了(le)✘← 美(měi)國(guó)陰道(dào)鏡檢查标準。幾經討(tǎo)論修改，于2017∞↑✘年(nián)4月(yuè)，在佛羅裡(lǐ Ω<)達州奧蘭多(duō)舉行(xíng)的(de)第16屆國(guó¶↔∞§)際宮頸病理(lǐ)與陰道(dào)鏡聯盟 (the Internationalα> ← Federation forCervical Pathology and Co®♥ε£lposcopy，IFCPC) 大(dà)會(huì)上(≥•&γshàng)進行(xíng)了(le)全體(tǐ)≥¶討(tǎo)論，經過最後修訂，于2017年(nián)9月£§$(yuè)28日(rì)發布陰道(dào)鏡檢查标準。該标準除✔¥÷了(le)1篇導文(wén)外(wài)，另有(yǒu)5篇文(∏↓wén)獻從(cóng)陰道(dào)鏡術(shù>¶✘)語、基于風(fēng)險的(de)陰道(dào)鏡檢查等方面做(zuò)出詳實☆‌ 的(de)分(fēn)析和(hé)闡述，篇幅頗長(cháng)。具體(tǐ)內(nèi)容經≈‍♥±分(fēn)類後解讀(dú)介紹如(rú)下(xià)。

1 陰道(dào)鏡檢查的(de)作(zuò)用(yòn≤×‍g)及利弊

1.1 陰道(dào)鏡的(de)作(zu$×ò)用(yòng) 陰道(dào)鏡檢查是(shì)通$♣>(tōng)過陰道(dào)鏡這(zhè)個(gè)特定儀器♦×↕&(qì)，實時(shí)可(kě)視(shì)化(huà)評估↑₽™¶宮頸，尤其是(shì)宮頸轉化(huà)區(qū)(t✔™✘ransformation zone，TZ)，以發現(xiàn)宮頸上(shàng)皮內(nè™↔' i)瘤變(cervicalintraepithelial neoplasia，CIN)或鱗狀上♥✘∑ (shàng)皮內(nèi)病變(SIL)和(hé)浸潤癌♦ 。當然，陰道(dào)鏡還(hái)可(kě)用(yòng)于其他(tā)情況，如(rú)→‌≤對(duì)陰道(dào)外(wài)陰評估，用(yòng)作(zuò)高(gāo)★λ✘分(fēn)辨率肛門(mén)鏡，以及性侵≤π受害者的(de)檢查等。陰道(dào)鏡檢查實踐包括從(cóng)子(zǐ)宮頸視(shì)$¥α覺評估到(dào)活檢采樣的(de)完整陰道(dào)鏡操£‌↕'作(zuò)。由于陰道(dào)鏡印象的(de)主觀性和(hé)不(bù)™π∏€精确性，必須對(duì)所有(yǒu)潛在病變★₽進行(xíng)活檢，以明(míng)确最嚴重病變的(de)組織病理(lǐ)學診斷。陰道(φ₹dào)鏡應被視(shì)為(wèi)一(yī)種 ✘•風(fēng)險評估工(gōng)具，用(yòn¥•&™g)于指導随後的(de)活檢、治療或随訪的(de)管理(lǐ)。

陰道(dào)鏡檢查的(de)主要(yào)指征在于評估下(xià)列具有(yǒu)宮頸腫瘤高(↔₽÷gāo)風(fēng)險婦女(nǚ)：(1)異常或不( ☆>€bù)确定的(de)宮頸癌篩查結果。(2)可∑☆(kě)能(néng)提示宮頸癌的(de₹&•)症狀或體(tǐ)征，包括盆腔檢查時(shí)發現(xiàn)任何可≥π←≠(kě)疑的(de)宮頸異常，異常生(shēn$ ≥g)殖道(dào)出血，或原因不(bù)明(m↓£≥≠íng)的(de)宮頸陰道(dào)分(fēn)泌物(wù)。(3)←¥→÷既往治療或未治療的(de)異常肛門(mén)生™↕(shēng)殖道(dào)細胞學或病理(lǐ)學。

1.2 陰道(dào)鏡檢查的(de)益處 自(zì)γλ&♣20世紀70年(nián)代陰道(dào)鏡檢查引入美(měi)國>Ω(guó)以來(lái)，其一(yī)直是(shì)評估異常宮頸細胞學的(de)标準檢查§₩★α方法。在此之前，基本上(shàng)所有(yǒu)宮頸細胞學異常的(d₽∞e)女(nǚ)性都(dōu)接受了(le)子(zǐ)≥™×宮頸錐切或子(zǐ)宮切除術(shù)作(zuò)為(wèi)✔≈₩→診斷和(hé)治療的(de)手段。陰道(dào)鏡可(kě)同時(s≠‍∑≠hí)定位獲取活組織檢查，為(wèi)診斷宮頸病變提供了(le)準确方法。此外(wàβ i)還(hái)可(kě)以排除癌前病變，從(cóng)而避→↔♣免了(le)不(bù)必要(yào)的(de)錐切風(fēng)險βδ→♥和(hé)手術(shù)并發症。這(zhè)使接受手術(shù)切除患者的(de)₽Ω數(shù)量大(dà)幅減少(shǎo)，并将手術¥←™(shù)指征限制(zhì)在已經确診宮頸癌前病變或具有(yǒu)隐匿性浸↑ €潤癌高(gāo)風(fēng)險的(de)患者。

有(yǒu)效治療宮頸癌前病變，需要(yào)陰道(dào)鏡評估TZ，特别是¥ (shì)病變的(de)範圍和(hé)識别鱗柱交界(SCJ)的(de)可(kě)見(jα¥iàn)性。最合适治療方式的(de)選擇取決于子(zǐ)宮頸病變的(de)特征、病變有(y☆×≠♠ǒu)無侵犯宮頸管內(nèi)或向外(wài)累及陰道(dào)、SCJ的(de)可(kě)γλ見(jiàn)性和(hé)最顯著異常的(de)嚴重程度。目前ASCCP指南(n↔'±¥án)對(duì)于宮頸細胞學高(gāo)級别病變的(de)初始管理(lǐ)允許在初始陰道≤∏→(dào)鏡檢查時(shí)，如(rú)果評估确認為(wèi)高(gāo)級别病變，可(k₹€επě)以立即進行(xíng)診斷性切除手術(shù)。這(zhè)種“即查即治≥Ω✘”(see-and-trea∑♠‌•t)的(de)切除方法有(yǒu)可(kě)能(néng)提高(gāo)患者依從(cóng) ±λ性、減低(dī)失訪率和(hé)避免對(duì)隐匿性癌進行(xíng)消融治療。

陰道(dào)鏡檢查在減少(shǎo)低(dī)級别病變過度治療中同樣有(≤∏↔yǒu)著(zhe)重要(yào)的(d₹∑®e)作(zuò)用(yòng)。這(zhè)一(yī)點對(duì)那(nà)些("∞xiē)宮頸異常細胞學發生(shēng)率高(§"λ gāo)，而宮頸上(shàng)皮內(nèi)瘤變自(zì)然消退率也(yě)高(gāo)的(δ✘≤≈de)年(nián)輕女(nǚ)性，特别是≤Ω¥ (shì)CIN2患者尤為(wèi)重要(εδ​ yào)。目前的(de)指南(nán)允許經過陰•≠€道(dào)鏡評估後，對(duì)低(dī)級别病變和(hé)一(yī)些(xiē)經過選擇的∞✔(de)高(gāo)級别病變的(de)年(nián)輕女(nǚ)性進行(xíng)觀¶≥察。

總之，陰道(dào)鏡檢查是(shì)對(duì)異常宮頸癌篩查結果初始評估的♠φσ(de)重要(yào)一(yī)步。它可(kě)評估宮頸癌前病變的(de)風•♣(fēng)險。當明(míng)确為(wèi)癌前病變時(shí)，陰道(dàoαδ≥♣)鏡可(kě)提供個(gè)體(tǐ)化(h¥×☆★uà)治療方法所需的(de)信息：病變大(dà)小(xiǎo)、×±特征、位置和(hé)嚴重程度。依據陰道(dào)鏡提供的(de)病變程度和(hé)TZ大(♣→‌↑dà)小(xiǎo)實施切除手術(shù)，陰道(dào)鏡•∞對(duì)于用(yòng)“即查即治”方法☆♠管理(lǐ)高(gāo)級别宮頸細胞學異常的(de)患者至關重要(yào)。♥₽陰道(dào)鏡也(yě)可(kě)用(yòng)于患者的(de)随訪→¶≥。

1.3 陰道(dào)鏡檢查的(de)潛在危害 通(tōng)常陰道(dào)鏡檢查後αα←​大(dà)出血和(hé)感染等的(de)風(fēng≈₽♥)險很(hěn)低(dī)。陰道(dào)鏡檢查過程中，患者因長(cháng)時(shí∞↔)間(jiān)窺視(shì)檢查、應用(₹∏♥yòng)醋酸以及活檢取材疼痛或痙攣而感到(dào)不(bù)适。疼φ₽痛和(hé)不(bù)适一(yī)般隻會(huì)出現(xiàn)在陰道(dào)鏡檢查♠&≤σ過程中，而痙攣偶爾會(huì)持續24 h。這(zhè)可(kě)能(néng)使一(y‌£φ‌ī)些(xiē)女(nǚ)性因畏懼而不(bù)願再接受宮頸癌篩查，還(hái)有(yǒu)一(β★€yī)小(xiǎo)部分(fēn)會(huì)對(duì)性生(shēng)活有(yǒu)負面≈♣φ影(yǐng)響。目前尚不(bù)清楚這δ÷™(zhè)些(xiē)負面影(yǐng)響是(shì)∞©β來(lái)自(zì)異常篩查結果還(hái)是✘σ(shì)陰道(dào)鏡檢查所緻。

異常宮頸癌篩查結果和(hé)陰道(dào)鏡檢查都(↔→dōu)可(kě)能(néng)引起患者焦慮不(bù)安δβ£。大(dà)多(duō)數(shù)婦女(nǚ↓↔↓∏)在得(de)知(zhī)異常篩查結果和(hé)預約等待陰道(dào)×♦δ鏡檢查的(de)期間(jiān)會(huì)感到(dào)擔心和(hé>α)焦慮。陰道(dào)鏡檢查後，女(nǚ)性關于陰道(dào)鏡檢查本身γ‍(shēn)擔心減少(shǎo)，更多(duō↑δ)擔心HPV感染或是(shì)否患宮頸癌。有(yǒu)些(xiē)研究表明(míng)患者教®Ω✔育這(zhè)一(yī)幹預手段有(yǒu)助于消除恐懼和(hé)焦慮。

非專業(yè)的(de)醫(yī)生(shēng)開(kāi)展陰道(dào)鏡‍α檢查有(yǒu)潛在危害。陰道(dào)鏡檢查需要(yào)經‍←★過充分(fēn)的(de)訓練和(hé)有(yǒu)經驗者才能(néng)勝任。陰道(dào) πφ鏡檢查的(de)假陰性率(遺漏高(gāo)級别病變或浸潤癌的(de)比例)為(wèi)13%～π♣69%，取決于陰道(dào)鏡醫(yī)" ε÷生(shēng)的(de)專業(yè)知(zhī)識和(hé)活檢的(de≠©)數(shù)目。不(bù)能(néng)準确識别TZ可(kě)導緻漏診惡性病變。近∞β(jìn)年(nián)來(lái)，細胞學正常而持續HPV感染的(de)婦女λ↓≠(nǚ)被建議(yì)轉診陰道(dào)鏡，但(dàn)她(tā)們可(kě)能(nén↕±♣ g)隻有(yǒu)非常小(xiǎo)的(de)病變，難以識别。由于這(zhè)些(xiē)★¥λφ陰道(dào)鏡轉診适應證的(de)變化(huà)，個(gè)體(tǐ)化(huà)陰道§Ω★σ(dào)鏡檢查更加重要(yào)，增加了(le)對(duì)熟練陰π®•道(dào)鏡醫(yī)師(shī)的(de)需求。

總之，與陰道(dào)鏡檢查相(xiàng)關的(φ£λ∞de)操作(zuò)風(fēng)險和(hé)長(cháng) ←期并發症率非常低(dī)。有(yǒu)經驗的(de)陰道(dào)鏡醫(yī)師(shī)可(kě$≥)使假陰性風(fēng)險最小(xiǎo)化(♠α↕Ωhuà)。

2 ASCCP陰道(dào)鏡術(shù)語

2.1 陰道(dào)鏡檢查術(shù)語

2.1.1 總體(tǐ)評估 陰道(dào)鏡檢查對(d✔δ→uì)宮頸的(de)總體(tǐ)評估根據IFCPC術(sh↔βù)語修改，包括對(duì)宮頸整體(tǐ)和(hé)SCJ的(de)可(kě)​™¥≠見(jiàn)性評估，即分(fēn)别使用(yòng)“完全可(kě)見(jiàn)&♥β∏rdquo;和(hé)“不(bù)完全可>∞₹β(kě)見(jiàn)”的(de)術(shù)語。

2.1.2 醋酸白(bái)改變 醋酸白(bái)改變是(shì)陰道(dà₽€o)鏡檢查的(de)主要(yào)特征，在陰道(d✘∞♣☆ào)鏡診斷宮頸病變中具有(yǒu)較好(hǎo)的(de)一(yī)緻性和(hé)可δ¶☆​(kě)重複性，當出現(xiàn)醋酸白(bái)改變即有(yǒ‍♦↓u)活檢的(de)指征。當篩查結果是(shì)高(gāo)風(fē€✘♥↔ng)險的(de)高(gāo)級别鱗狀上(shàng)皮內(nèi)病變(HSIL¥$₹)、不(bù)能(néng)明(míng)确意義的(de)非典型鱗狀細胞不(bù)能(néng÷∑‌£)除外(wài)高(gāo)級别病變(ASC-H)、不(bù)能(néng)明 π(míng)确意義的(de)非典型腺細胞(AGC)、人(rén)乳頭瘤∑ 病毒(HPV)16或18陽性，或陰道(dào)鏡檢查宮頸呈輕度或半透明(míng)的(de)醋酸白‍∞↓(bái)改變(即在視(shì)覺上(shàγφng)考慮為(wèi)鱗狀上(shàng)皮化(h©× uà)生(shēng)或低(dī)度病變)時(shí)'←，即應進行(xíng)活檢。因此，醋酸白(bái)改變是(shì)陰道(dàφ♠↕o)鏡檢查的(de)核心發現(xiàn)，應作(zuò)為(>σ♠δwèi)單獨的(de)類别報(bào)告。

2.1.3 正常和(hé)異常的(de)陰道(dào)鏡檢查結果 關于異常陰道(dào)鏡發現(δ↓♦xiàn)，ASCCP使用(yòng)的(de)術(☆α shù)語為(wèi)“低(dī)級别&rd♦$quo;和(hé)“高(gāo)級别&☆×rdquo;病變，相(xiàng)當于IFγ☆CPC術(shù)語“1級”即輕度病變和(₹<hé)“2級”即較重病變，這(zhè)使得(de)術(shù∏← ¶)語更為(wèi)精簡，用(yòng)于整體(tǐ)陰道(dào)鏡檢查或臨床印象，從(cóng) β€λ而和(hé)診斷SIL的(de)細胞學和(hé)組織β§學報(bào)告的(de)術(shù)語相(xiàng)對(duì)應。在異常陰道(dào)§↔♠鏡檢查的(de)範疇內(nèi)，醋酸白(bái)改變、血管變δ®化(huà)、病變位置以及病變大(dà)小(xiǎo)，是(s↕®& hì)HSIL最具預測性的(de)特征。術(shù)語“病變&r♣≠dquo;不(bù)僅包括獨立的(de)醋酸白(bái)區(qū)域，©&®還(hái)包括諸如(rú)糜爛或外(wài)生('≠shēng)性變化(huà)等非醋酸白(bái)改變的(de)異常區(qū)域。Reid評分 <(fēn)和(hé)Swede評分(fēn)等系統預測高(g<®♦āo)級别病變并不(bù)優于主觀評估。

2.1.4 标準化(huà)ASCCP術(sεφ≈hù)語的(de)最終類别包括其他(tā)發現(xiàn)和(hé)陰道(dào)鏡印象 ‌✘因為(wèi)陰道(dào)鏡檢查中發現(xiàn)β≥ 多(duō)處病變并不(bù)罕見(jiàn)，陰道(dào)鏡總體(tπλǐ)印象應為(wèi)最高(gāo)級病變。美(měi)國(≠♠guó)标準化(huà)陰道(dào)鏡實踐的(de)描✘♥§φ述性術(shù)語見(jiàn)表1。 2011年(nián♥©→)IFCPC術(shù)語被用(yòng)作(zuò)ASCCP術(sh©γ≈←ù)語推薦的(de)模闆，二者的(de)區(qū★®Ω♣)别見(jiàn)表2。

2.2 切除類型 推薦使用(yòng)标準宮頸陰道(dào)部宮頸環形電(d÷§λ iàn)切術(shù)(LEEP)和(hé)“頂帽”LEEP §'©二種切除類型，而沒有(yǒu)采納2011年(nián)IFCPC術(shù)語切除類型(1，2β±♣，3)與TZ類型(1，2，3)。 在世界其他(tā)地(dì)±©區(qū)，通(tōng)常用(yòng)TZ-1型的(de)病變進行(xíng)宮頸消融治療。在÷÷$美(měi)國(guó)，大(dà)多(duō)數 ∏(shù)采用(yòng)LEEP來(lái)治療宮頸不(bù)典型增生(shēng)。ββ₹LEEP可(kě)以根據病變的(de)位置設計( γγjì)單獨行(xíng)宮頸陰道(dào)部切除術(shù)$γ<，或宮頸陰道(dào)部切除後繼續宮頸管內(nèi)切除，即“頂帽©±₹”(top hat)切除，為(wèi)了(le)比較，标準宮頸陰道(dào)部LEE→≤"→P對(duì)應于IFCPC 1型或2型切除(1型：完全可(kě)見(jià↕≠n)SCJ;2型：不(bù)完全可(kě)δ↓$見(jiàn)SCJ)，而“頂帽”LEEP對(duì) ™∑應IFCPC“3型切除&rdqu↑≈©±o;。

2.3 陰道(dào)鏡檢查标準報(bào)告 準确完整的(de)陰道(dàoπδ')鏡檢查報(bào)告是(shì)病曆的(de)重要(yào)組成部分(fēn)。它有↑'π (yǒu)助于臨床醫(yī)生(shēng)之間(jiān)的(de)溝通(tō≤£≈​ng)，并且為(wèi)診斷、治療和(hé)臨床研究提供必要(yào)的(de)✘↓₽₹信息。

2.3.1 陰道(dào)鏡檢查報(bào)告的(de)綜✔$•®合标準 包括：宮頸可(kě)見(jiàn)性(→♠♦完全可(kě)見(jiàn)或不(bù)完全可(kě)見(jiàn))、Sβ♥ε♠CJ可(kě)見(jiàn)性(完全可(σ•kě)見(jiàn)或不(bù)完全可(kě)見(jiàn))、醋酸白("α​bái)改變(是(shì)或否)、病竈存在(醋酸白(bái)或$≥< 其他(tā))(是(shì)或否)、病竈可±™★(kě)見(jiàn)性(完全可(kě)見(jiàn)或不(bù)完♣↕ε全可(kě)見(jiàn))、病竈部位、病≤λ→≥竈大(dà)小(xiǎo)、血管變化(huà)、病竈其他(tā)特點(顔色或輪廓♣→或邊界或盧戈碘染色等)、陰道(dào)鏡印象(正®ε∏常或良性，低(dī)級别，高(gāo)級别，癌症)。

2.3.2 陰道(dào)鏡檢查報(bào)告的(de)核心或最低(dī)标γ$™'準 包括：SCJ可(kě)見(jiàn)性(完全可(kě)見(jiàn)或不(bù)完全可(k≤£‍Ωě)見(jiàn))、醋酸白(bái)改變(是(shì)或否)、病竈存在(醋酸白(bái)或∏‌§其他(tā))(是(shì)或否)、陰道(dào)鏡印象(正常或∑≥☆良性，低(dī)級别，高(gāo)級别，癌症)。

在臨床實踐中，雖然陰道(dào)鏡檢查具有(yǒu)較長(cháng)的(de)曆史，但(‌∏dàn)仍有(yǒu)幾個(gè)方面缺乏标準化(huà)，包括≈₽醫(yī)療文(wén)件(jiàn)中的(de)術(shù)語使用(yòng©✔≥)和(hé)記錄。基于2011年(nián)IFCP↓♥★C術(shù)語，考慮其重複性、準确性和(hé)對(duì)患者管理(lǐ)的(de​​)影(yǐng)響的(de)證據，最終推薦陰道(dào)鏡術(shù)語應用(yòng)≈>核心或綜合标準以便于陰道(dào)鏡檢結果的(de)交流。預計(jì)這(zhè)些(xiēα​&)建議(yì)的(de)廣泛使用(yòng)将會(huì​✘•σ)增強陰道(dào)鏡醫(yī)師(shī)間(jiān)的(de)β&♠溝通(tōng)并改善患者管理(lǐ)。這(zhè)一(yī)标準化(huàε∑)術(shù)語也(yě)将有(yǒu)助εδ于未來(lái)的(de)臨床研究、準則制(zhì)定、質量評估和(hπ↓₩∏é)計(jì)劃改進。

3 ASCCP基于風(fēng)險的(de)陰道₹ (dào)鏡檢查

研究表明(míng)，宮頸單點活檢可(kě)導緻40%以上(shàng)的(de)≤σ 癌前病變漏診，因此，宮頸多(duō)點活檢可(kě)提 σ高(gāo)癌前病變檢出的(de)敏感度。但(dàn)對(duì)于<​$随機(jī)活檢的(de)價值還(hái)存在争議(yì)，一(yī)些(xi£♠♥ē)研究提出通(tōng)過随機(jī)活檢取樣可(kě)以增加宮頸癌前病變的(de)♠γ¥檢出率，而另一(yī)些(xiē)研究則表明(míng)在多(duō✔$)點定位活檢的(de)基礎上(shàng)增加随機(jī)活檢并無明(míng)顯獲益。

對(duì)于患不(bù)同風(fēng)險癌前病變的(de)女(nǚ)性，最佳™≤☆的(de)陰道(dào)鏡檢查策略也(yě)應有(yπ♣ǒu)所不(bù)同。因此，在進行(xíng)陰道(dào)鏡δ∑♠>檢查時(shí)，應根據潛在風(fēng)險進行(xín₩'♠πg)調整，而不(bù)是(shì)采用(yòng)一(yī)刀(dāo)切的(de)方₩₩法進行(xíng)陰道(dào)鏡檢查。

3.1 将陰道(dào)鏡檢查前風(fēng)險評估和(hé)陰道(dào)鏡印象加入•¥§陰道(dào)鏡實踐中 陰道(dào)鏡檢查可(kě)根據轉診€§陰道(dào)鏡的(de)原因以及陰道(dà≈¥o)鏡印象的(de)風(fēng)險水(shα₩∞uǐ)平進行(xíng)調整。由于宮頸癌篩查結果異"&常而轉診陰道(dào)鏡檢查的(de)女(nǚ)性，其患宮頸癌前病變的(de)風↕↓(fēng)險是(shì)不(bù)同的(de)。這(zhè)種風(fēng)險可(k"✔ ě)以通(tōng)過篩查結果(如(rú)細胞學和(hé)HPV檢測，包括HPV 1÷÷6或18基因型分(fēn)析)及陰道(dào)鏡檢查時(shí)的(de← ₽)印象進行(xíng)風(fēng)險評估，從(cóng)而将人(rén)群分(fλ♣ēn)成不(bù)同風(fēng)險的(>♦de)組群。例如(rú)，當存在癌前病變的(de)高(gāo)風(fē₹←ng)險時(shí)，考慮到(dào)随訪依從(có₩ε♣ng)性、費(fèi)用(yòng)等問(wè≈∏↓n)題，推薦可(kě)以立即治療。相(xiàng)反，φ≥如(rú)果是(shì)低(dī)風(fēng)險人(rén)→Ω"π群，則可(kě)以通(tōng)過連續的(de)細胞學和($π γhé)HPV檢測進行(xíng)期待性管理←πφ(lǐ)，而并不(bù)需要(yào)活檢。對(duì)于中等風(fēng)險人(rén)群，則↓≤λ應在醋酸白(bái)反應部位進行(xíng←≥♠γ)多(duō)點活檢，以提高(gāo)癌前病變的(de)檢出率。

3.2 關于陰道(dào)鏡活檢點數(shù≤™≠★)的(de)推薦 多(duō)項研究顯示，對(d↓>∏uì)陰道(dào)鏡檢查發現(xiàn)的(de)最嚴<∏∑重病變部位進行(xíng)單點活檢，可(kě)能(n ★éng)會(huì)導緻1/3～1/2的(de)宮頸癌前病變漏診。NCI有(yǒu)關$λ &活檢的(de)研究顯示，在任何醋酸白(bái)改變處進行(xíng)活檢，♠​≥Ω随著(zhe)活檢數(shù)從(cóng)1塊增加到(dào)2塊，從( σ↕→cóng)2塊增加到(dào)3塊，癌前病變的(de)檢出率呈明(míng±±•)顯增加。而第4塊活檢或随機(jī)活檢，則極有(yǒu)限地(dì)提高(gāo)宮頸病變檢£"δ÷出率。因此，ASCCP推薦有(yǒu)目的(d≈ασe)的(de)多(duō)點活檢，活檢部↔γ位包括醋酸白(bái)區(qū)域、化(huà)生(shēng)區(qū)域或高(gāo)級别$¥±病變區(qū)域。通(tōng)常，在明(míng)顯醋酸白(γ↕≤bái)區(qū)域進行(xíng)至少(shǎo)2～4塊活檢，這(zhè)樣既能(✔←×βnéng)提高(gāo)癌前病變的(de)檢出率，又(yòu)不(b→₽✔ù)會(huì)明(míng)顯增加出血率和(hé)感染率。

3.3 低(dī)風(fēng)險癌前病變的(de)活檢實踐 建議(yì)對(duì)于宮頸病變¥π✘>低(dī)風(fēng)險的(de)女(nǚ)性★♣¶♠不(bù)進行(xíng)活檢，這(zhè)一(yī)人(rén)群指的(de) ©是(shì)細胞學HSIL以下(xià)、無HPV16或18陽性的(de)證據、陰道(dào)鏡印₩¶↕∞象完全正常(即無醋酸白(bái)改變、化(huà)生(shēng)或其他(tā)可(kě)疑病變時 ε>♥(shí))。

多(duō)項研究表明(míng)，宮頸癌篩查的(de)低(dī)風(fēng​Ω®)險人(rén)群和(hé)陰道(dào)鏡檢查正常的(de)人(ré♦→≈n)群(無醋酸白(bái)改變)發生(shēng)宮頸癌前病變的(d☆←σe)概率非常低(dī)。英國(guó)的(de)一(yī)項前瞻性研究顯示，★€≤₹對(duì)陰道(dào)鏡印象正常和(hé)細胞學輕度異常的&β§₩(de)女(nǚ)性進行(xíng)随訪，患癌前病變的(de)風(fēng)險很(hěn)∑™&低(dī)。在許多(duō)研究中，“ $✘随機(jī)活檢”并未被很(hě←γ®n)好(hǎo)地(dì)定義，通(tōng)常指的(de)是☆∏(shì)在宮頸外(wài)觀正常的(de)區(qū)域進行(xíng)活檢，這(z§®‌Ωhè)些(xiē)正常的(de)區(qū)域也(yě)包括醋酸白(bái)區(qū♦‌π)域或化(huà)生(shēng)區(qū)域。有(y♣™ǒu)目标的(de)多(duō)點活檢不(bù)同于随機(jī)活檢，是(s"₹÷hì)指對(duì)任何可(kě)見(jiàn)的(de)變化(£≤βhuà)區(qū)域進行(xíng)活檢，包括醋酸白(bái)改變、化(huà)生(shēβλng)，以及正常和(hé)異常區(qū)域內(nèi)的∞©§₹(de)其他(tā)變化(huà)。系統回顧表明(míng)，在定≥​​‍位活檢的(de)基礎上(shàng)随機(jī)活檢，并不(bù)能(néng)明♠≈↑(míng)顯提高(gāo)病變的(de)檢出率。即使陰道(dào)鏡印象為(wèi)陰性但(≠™δdàn)出現(xiàn)任何程度的(de)醋酸白(bái)÷¶ ∏改變、化(huà)生(shēng)或其他(tā)異常均推薦進行(xíng)活±≥♦檢，否則可(kě)能(néng)會(huì)有(yǒu)CIN 3+病變的(de‌​¶&)漏診，而延誤治療導緻病變進展。

3.4 高(gāo)風(fēng)險癌前病變的(de)活檢實踐 推薦對(duì)σλ™•于25歲以上(shàng)非妊娠期的(de)宮頸癌前病變高(gāo)風(fēng)₽&險人(rén)群[至少(shǎo)符合下(xα ↓≤ià)面2項：細胞學HSIL、HPV 16和(hé)(或)HPV 18陽性、陰道↑♥¶(dào)鏡印象為(wèi)高(gāo)級别病變]，選擇直接切除性治療或陰道(dào)鏡下§σ(xià)多(duō)點活檢均可(kě)行(xíng)。根據2012年(nián)>↕ASCCP管理(lǐ)指南(nán)來(lái)進行(xíng)宮頸管取樣活檢≠☆術(shù)(endocervicalsa ♠≥εmpling，ECS)。如(rú)果活檢沒有(yǒu)顯®•←示癌前病變，建議(yì)按照(zhào)2012年(niáσε<n)ASCCP管理(lǐ)指南(nán)實施。

一(yī)項關于“即查即治”的(de)系統回顧發現(≥<₽xiàn)，89%細胞學為(wèi)HSIL的(de)女(nǚ)性病理(lǐ)證實為(w↔♣₩✘èi)CIN 2+，其他(tā)一(yī)些(xiē)研究的(de)數(shù)εε←據要(yào)低(dī)一(yī)些(x₽₽∏iē)。目前，2012年(nián)ASCCP管¥≤"↕理(lǐ)指南(nán)為(wèi)細胞學HSIL女(nǚ)性提供立$✘≤&即治療的(de)選項。在每項研究中，細胞學HSIL和(hé)陰道(d↑♠ào)鏡印象高(gāo)級别病變或HPV16陽性和(hé)陰道(dào)鏡印象高(gāo)級♦÷​别病變的(de)女(nǚ)性，癌前病變的(de)風(fēng)險大(dà)₹λ↔幅增加，提示尤其對(duì)于這(zhè)些(xiē)女(nǚ)β≈•£性可(kě)以推薦立即治療。如(rú)果之前存在高(gāo)風(fēng)險≈γ•，但(dàn)多(duō)點活檢病理(lǐ)未檢出癌前病變，根據201§‍Ω2年(nián)ASCCP管理(lǐ)指南(nán)建議(yì)加強監測。一(₹↓♠yī)項有(yǒu)關活檢的(de)研究顯示多(duō)點活檢後沒有(yǒu)發現(↓®xiàn)癌前病變具有(yǒu)很(hě♠$∞n)高(gāo)的(de)陰性預測值。

此次ASCCP陰道(dào)鏡标準工(gōng)作(zuò)的(de)一(yī)部分(fēn)，₩‍↔®就(jiù)是(shì)形成了(le)基于風(fēng)險的(de)陰道(dào)鏡檢查¶₩✔≤實踐的(de)建議(yì)。轉診做(zuò)陰道(dào)鏡檢查的(de)女(nǚ)性，宮頸₹‌Ω 癌前病變的(de)潛在風(fēng)險是(shì)不(bù)同的✔&™γ(de)，風(fēng)險範圍較大(dà)。這(zhè)些(xiē)風(fēn'₹¶♠g)險可(kě)以根據形态學(細胞學檢查)，分(fēn)子(zǐ)生(shēng♠ )物(wù)學(HPV檢測和(hé)基因分(fēn)♣✔←δ型)和(hé)可(kě)見(jiàn)性(陰道(dào)鏡印象)，即對(duì)篩查、分  ' (fēn)流和(hé)陰道(dào)鏡檢查這(zhè)ββ∑γ些(xiē)風(fēng)險指标進行(xíng)評估。根據這(zhè)些(xiē)評估确定癌前↑♠←病變的(de)風(fēng)險，并對(duì)陰道(dào)鏡實踐進行(xín♥<±g)相(xiàng)應調整。

宮頸癌篩查目前正在進行(xíng)重大(dà)的(d∑∏↓≥e)轉變，美(měi)國(guó)批準了(le)3項基本篩查策略(細胞學、H♥∏↔PV檢測以及細胞學+HPV聯合檢測)和(hé)λ✔一(yī)些(xiē)分(fēn)流策略。結合篩查和(hé)分(fēn)流結果× ↓來(lái)界定陰道(dào)鏡檢查患者的(de)總體(tǐ)風☆₩$(fēng)險。HPV檢測的(de)篩查策略更為(wèi)敏感，涉及到(dà¶‌o)更多(duō)的(de)陰道(dào)鏡轉診，可(β₹ kě)以檢查出更小(xiǎo)、更為(w≈↑∏èi)早期、更難被發現(xiàn)的(de)病變。目前大(d₹∏à)多(duō)數(shù)已建立和(hé)評估≤∞的(de)策略包括細胞學和(hé)部分(fēn)&¶≥σ基因型的(de)HPV檢測。

在臨床實踐中實施基于風(fēng)險的(de)陰π•‍>道(dào)鏡檢查很(hěn)重要(yào)。篩查和("β♣hé)分(fēn)流檢測結果，是(shì)提供給陰道(dào)鏡醫(yī)生(shēng)進行(Ω룶xíng)風(fēng)險分(fēn)層的(de)重要(yào)組成部分(fēn)。陰道φ∞"ε(dào)鏡檢查得(de)出的(de)臨床印象，進一(yī)步修正了(le)基于風(fλ"ēng)險分(fēn)層的(de)評估。ASC‍©©CP基于陰道(dào)鏡标準提供的(de)陰道(dào)鏡檢查的(de)相(xiàng)關表©§β格包括了(le)相(xiàng)關的(de)風(fēng)≥®↓險信息，以便對(duì)風(fēng)險評估過程進行(xí ‌παng)标準化(huà)。

總之，基于風(fēng)險分(fēn)層的(de)陰道(dà£↕♦ o)鏡檢查策略允許在低(dī)風(fēng)<<險下(xià)進行(xíng)觀察而不(bù)行(xíng)活檢，而™<ε↑在高(gāo)風(fēng)險情況下(xià)允許不(bù)活檢而直接治療。對(duì)于®ε其他(tā)中等風(fēng)險組的(de)女(nǚ)性，對(duì)即使隻有σ÷$(yǒu)輕微(wēi)醋酸白(bái)區(qū)域，有(yǒu)目标的(de)多(β★∏Ωduō)點活檢是(shì)提高(gāo)宮頸癌前病變檢出率的(de)重要(yào)措施。預計(jìδ'±)這(zhè)些(xiē)建議(yì)的(de)實施将有(yǒu)助于在陰道(dào★£&)鏡檢查中發現(xiàn)更多(duō)的$Ω∞♥(de)宮頸病變，同時(shí)陰性的(de)陰道(dào)鏡檢查結果也(y € ě)會(huì)對(duì)患者心理(lǐ)上(shàng)給予更多(duō)的ββ<✘(de)安慰。

4 ASCCP陰道(dào)鏡檢查的(de)程序

ASCCP此次發布的(de)簡化(huà)版和(hé)全面版•×¶陰道(dào)鏡檢查的(de)程序建議(yì)，提出以下(xià)6項£♠€主要(yào)內(nèi)容：術(shù)前評估、陰道(dào)鏡檢查、輔助物(wù)的(d§δδe)使用(yòng)、結果記錄、活檢取樣和(hé)術(shù)後常規(見(≤←δδjiàn)表3)。推薦的(de)簡化(huà)版陰道(d↔ ào)鏡檢查，其術(shù)前評估要(yào)點包括患者陰道(dào)鏡檢查±>指征、妊娠狀态、是(shì)否絕經、子(zǐ)宮切除術(shφ>↓ù)史及簽署知(zhī)情同意書(shū✔ §)。而全面版陰道(dào)鏡檢查，除了(le)簡化(huà)→↕ ¥版的(de)內(nèi)容要(yào)求外(wài)，還(hái)有(yǒu)一(yī)些(♠•xiē)推薦的(de)要(yào)點：患者既往≈‌←≠宮頸細胞學結果、陰道(dào)鏡檢查結果、≤ 宮頸病變治療史、産次、避孕方式、吸煙(yān)史、HIV感染情況和(hé €)HPV疫苗接種情況等。在簡化(huà)版的(de)陰道(dào)鏡檢查中>₩≠β，術(shù)者需先檢查患者的(de)外(wàβ₹​φi)陰和(hé)陰道(dào)，然後再給宮頸塗抹☆$¥3%～5%醋酸後放(fàng)大(dà)觀察宮頸情況。而全面的(de​★←)陰道(dào)鏡檢查則強調還(hái)需放(fàng)大(dà)觀察陰道(dào)上(shàו♥ng)段，然後在宮頸塗抹3%～5%醋酸後，使用(yòng)多(du>∑©ō)倍放(fàng)大(dà)鏡，白(bái)光(guāng)及(藍(lán)或綠®$(lǜ))濾鏡檢查宮頸。簡化(huà)版陰道(dào)鏡檢→ "查僅需用(yòng)文(wén)字記錄結果，而全面的(de)陰®<道(dào)鏡檢查還(hái)需使用(yòng)圖表、照(zhào)片，盡量在病變部≠​ 位做(zuò)标注，并将結果導入電(diàn)子(zǐ)病曆中。需要(yào)強調的(de✘♠)是(shì)，不(bù)論是(shì)簡化(huà)版還(há♦≈♣$i)是(shì)全面版，SCJ的(de)可(kě)見(jiàn)性，是(shì)否有₹↕π(yǒu)醋酸白(bái)改變以及病竈情況均需詳細Ω÷記錄。每一(yī)個(gè)陰道(dào)鏡檢查都(dōu)要(yào)記錄Ω✔陰道(dào)鏡評估印象(正常/良性或LSIL≤∑或HSIL或癌)。此外(wài)，全面版還(hái)需記錄是(shì)否需要(yào)特↕σ≠殊處理(lǐ)才能(néng)使SCJ完全可(kě ≤)見(jiàn);若有(yǒu)病竈，需記錄其可(kΩ§€πě)見(jiàn)情況(完全或不(bù)完全)，病竈的(de)大(dà)≠₩小(xiǎo)，位置和(hé)描述其特征‌Ω↑(顔色，形狀，邊界，血管改變)。若需活檢，簡化(huà)版和(hé)↔ 全面版都(dōu)強調應在SCJ取樣，并記錄是(shì)否行(xíng)ECS。全面版需記錄活檢位λγ置，如(rú)行(xíng)ECS，還(hái)需記錄其方式。最後，所有(yǒu)術(shù)•♥​者均應告知(zhī)患者病變活檢及ECS的(de)結果，以及後續的(≠ de)治療計(jì)劃。

簡化(huà)版陰道(dào)鏡檢查是(shì)美(mě£♦€‍i)國(guó)陰道(dào)鏡檢查的(de)最低(∞↑dī)要(yào)求，初級陰道(dào)鏡醫(yī)生(shēng)必須達到(dào)， ≈↔而對(duì)于高(gāo)級陰道(dào÷≤♠)鏡醫(yī)生(shēng)來(lái)說(sh±<uō)，則應該達到(dào)全面版陰道(dào)鏡檢查水(shuǐ)平。陰道(dào)鏡檢查及病§σ​φ理(lǐ)活檢是(shì)診斷評估宮頸不(bù)典型δ✔&✘增生(shēng)病變的(de)标準。研究表明(míngα₹♦)陰道(dào)鏡檢查的(de)敏感度隻有(yǒu)53.6%～69.9%，且重§♠₩複性差。因此，為(wèi)改善陰道(dào)鏡的($ §πde)診斷質量，一(yī)些(xiē)新的(de)輔助技(jì)術(shù)正在研發。

從(cóng)2017年(nián)ASCCP陰道(dào♥≥)鏡标準主要(yào)內(nèi)容來(lái)看(kàn)∏§，該标準對(duì)陰道(dào)鏡檢查要(yào)點進行(xβ₽íng)了(le)很(hěn)好(hǎo)的(de)劃定或規範，考慮了(le)現(xiàn)€≈ελ階段美(měi)國(guó)多(duō)樣化(huà)的(de)陰道(dào)鏡檢查設施、™♠≥↔培訓和(hé)操作(zuò)經驗的(de)實際情況，從(∞≥cóng)與臨床關系密切的(de)規範要(yào)點做(zuò)出"↕₽有(yǒu)依據說(shuō)明(míng)，包括陰道(dào)鏡術(shù)語、陰道(dào)∑<£鏡檢查術(shù)語、陰道(dào)鏡檢查标準報(bào)告，尤其是(shì)強調基于風(fē® ←ng)險的(de)陰道(dào)鏡檢查，為(wèi)今後進一(yī)步提高(γ>↔Ωgāo)質量打下(xià)基礎，這(zhè)些(x±$>iē)方面都(dōu)值得(de)國(guó)內(nèi)同道(dào)借鑒。

該建議(yì)是(shì)對(duì)2012年(nián)A‌​ ≠SCCP對(duì)于異常宮頸癌篩查結果和✘♦<&(hé)CIN或SIL的(de)處理(lǐ)指南(nán)的(de)延伸。該标準有(yǒu)一(δ÷yī)個(gè)重要(yào)局限，即對(duì)于陰道(dào₹↓✘€)鏡檢查的(de)很(hěn)多(duō)方面，目前鮮有(yǒu)證據支持或反對(duì)建議≥>✘↔(yì)中的(de)某些(xiē)方法。這(zhè)點尤→₹£©其限制(zhì)了(le)建議(yì)在對β®↕♥(duì)活檢和(hé)陰道(dào)鏡輔β↑✘助工(gōng)具的(de)應用(yòng)方面的(de)借鑒意義，尚需今後進行(£©xíng)研究。2014年(nián)郎景和(hé)院士強調宮頸癌的(de)篩查和∏☆(hé)管理(lǐ)要(yào)“風(fēng)險>Ω∞β分(fēn)層、量化(huà)管理(lǐ)&rdqu£₩☆o;，并成立子(zǐ)宮頸疾病與細胞病理(lǐ)學專家(jiā↑✔ )委員(yuán)會(huì)。從(cóng)ASCCP發布的(de)陰道(dào)鏡标準中也(‌•₽←yě)不(bù)難看(kàn)出，陰道(dào)鏡檢查也(‍✔πyě)需要(yào)進行(xíng)“風(fēng)險分(fēn)層、量化(huà)管∏∑π理(lǐ)”的(de)嘗試和(♦§&hé)推進，子(zǐ)宮頸疾病與細胞病理(lǐ)學專家(jiā)委員(yuán)會(huì)将采₩≠取一(yī)系列措施以促進符合中國(guó)國(guó)情的(¶π​ de)陰道(dào)鏡規範化(huà)建議(y™§ì)的(de)盡早發布。

參考文(wén)獻略。

來(lái)源：陳飛(fēi)，李舒，2017年(nián)美(ε↑×měi)國(guó)陰道(dào)鏡和(hé)子(zǐ)宮頸病理(lǐ)學★ ©λ會(huì)陰道(dào)鏡檢查标準解讀(dú)[J].中國(guó)實用(yòng)婦科€ (kē)與産科(kē)雜(zá)志(zhì)，2018，34(4)：413-4 &∏★18。