下(xià)咽癌的(de)外(wài)科(kē)治療

【摘要(yào)】下(xià)咽癌目前最有(yǒu)效的(d↔>​φe)治療方法仍然是(shì)手術(shù)加放(fàngβ♥€)療，其特點在我國(guó)最多(duō)發生(shēng)于'✘✘梨狀窩區(qū)，下(xià)咽後壁區(qū)次之，環後區(qū)最少(shǎo)，• ↑但(dàn)在北(běi)歐地(dì)區(qū)則以環後癌最多(duō)見(jiàn)。本文←​β(wén)就(jiù)保留喉功能(néng)的(de)σ​σ下(xià)咽癌手術(shù)的(de)适應證，下(xià)咽癌的(d₽φ'↑e)切除方法和(hé)咽喉功能(néng)重建方法，手術(‍  γshù)并發症的(de)防治作(zuò)一(yī)綜述↕♦♣。

【關鍵詞】下(xià)咽癌 外(wài)科(kē)治療 喉功能(←∞↔₽néng)

下(xià)咽癌在臨床上(shàng)并不(bù)多(duō)見(jλ≥iàn)，年(nián)發病率為(wèi)0.170.8/10萬,占頭頸部δקσ惡性腫瘤的(de)1.4%5.0%，占全身(shēn)惡性腫瘤的 σ(de)0.5%。下(xià)咽癌多(duō)發生(sγ✘&hēng)于梨狀窩區(qū)，下(xià)咽後壁區(qū)次之 ‍，環後區(qū)最少(shǎo)，但(dàn)在北(běi)歐地(dì)區‍↓₽×(qū)則以環後癌最多(duō)見(jiàn)。梨狀‌&↔←窩癌和(hé)下(xià)咽後壁癌多(duō)見(jiàn)于男(nán₹α≥)性，而環後癌女(nǚ)性較多(duō)。下(xià)咽癌是(shì©≤)上(shàng)消化(huà)呼吸道(dào)惡性程♶₩度最高(gāo)的(de)腫瘤之一(yī)，臨床統計(jì)5年(nián)生(shēng↓&&)存率在25%40%。其預後差的(de)主要(yào σ‌<)原因為(wèi)：位置隐蔽，症狀出現(xiàn)較晚;局部★✔呈侵襲性生(shēng)長(cháng)并沿黏∏ 膜下(xià)浸潤擴散;易發生(shēng)淋巴結轉移;也(yě)可(kě)發生¥•÷★(shēng)遠(yuǎn)處轉移。手術(shù)加放(fàng)療的(de)綜合治療模式是ε$(shì)最佳選擇，而手術(shù)徹底切除腫瘤是(shì)提高(gāo)療效的(de)關鍵≥​>。目前下(xià)咽癌手術(shù)可(kě)大(dà)體(t↑♦ǐ)分(fēn)為(wèi)保留和(hé)不(bù)保留喉功能(néng)的(ε¥∑de)下(xià)咽癌切除術(shù)兩類。由于下(xià)咽癌¶​•生(shēng)長(cháng)方式的(de)獨特性，目前國(guó)內(nè↔™i)外(wài)對(duì)于保留喉功能(néng)及如(rú)何保留喉功能(néng)的(d≥≈≠e)下(xià)咽癌手術(shù)的(de)适應證™"仍有(yǒu)較大(dà)的(de)争議☆γ≈'(yì)。下(xià)咽癌切除後功能(néng)重建是(shì)一(yī)大(dà)難題，目前采∑≠¶用(yòng)的(de)修複方法主要(yào)有(yǒu)3種：(1)以咽及喉的(de)殘存組☆≥λλ織整複。例如(rú)，下(xià)咽殘存黏膜直接關閉咽腔，喉氣管瓣代下(xià)咽及頸段食管;(→♥™•2)消化(huà)道(dào)段整複。全胃上(shàn→π≤g)提、結腸上(shàng)徙、倒置胃管、遊離(lí)空(kōng)腸移植等;(3)皮瓣整×✘≥$複。胸大(dà)肌皮瓣、胸三角肌皮瓣、裂層皮片、前臂遊離(lí)皮瓣等。各種修複方法↓↔&各有(yǒu)其适應證及優缺點。而對(duì↓')于保留喉功能(néng)的(de)下(xià)咽癌手術(shù)而言，喉功能 '≥(néng)的(de)重建方法與喉癌切除α £≤後的(de)喉功能(néng)重建方法又(yα↕‌✘òu)存在著(zhe)較大(dà)的(de)差異。如(r↔δ>ú)何在保證腫瘤徹底切除的(de)前提下(xià)保留正≥•'常的(de)喉組織進行(xíng)喉功能(nén♣↔g)重建仍為(wèi)一(yī)項具有(yǒu)挑戰性的(>≥de)課題。

1、梨狀窩癌的(de)手術(shù)治療

梨狀窩癌約占下(xià)咽癌的(de)70%~80%，其發病部位隐蔽，不≤§(bù)易早期發現(xiàn)，腫瘤浸潤性強，≥&惡性度高(gāo)，治療效果差。梨狀窩癌的(de)重δ♣₹®要(yào)臨床特征之一(yī)是(shì)侵犯喉部結構。尤其是(shì)梨狀窩內(n♥$← èi)側壁癌，在早期即可(kě)直接侵入喉內(nèi)，造成喉結構和(hé)功能(né¥☆∏ng)的(de)破壞，手術(shù)治療時(shí)對(duì)喉的(de↕ )處置常是(shì)臨床面臨的(de)難題。梨狀窩癌的(de)治療目前以手術(shù¶♠>¥)加放(fàng)療的(de)綜合療法為≥↑σγ(wèi)主，治療的(de)目的(de)一(yī)是(shì)¥$達到(dào)局部控制(zhì)提高(gāo)生(φ✘×¥shēng)存率，二是(shì)保存喉功能(néng)以提高(gāo)患者的(de≤×&☆)生(shēng)存質量。1960年(nián)，Ogura總結了(le)≥☆φ13例梨狀窩癌喉保留手術(shù)的(de)經驗，對(duì)所切除的(de)标本進行♥←<(xíng)病理(lǐ)學檢查，發現(xiàn)其外(wàλ☆×↔i)科(kē)标本切緣均無癌細胞殘留，表明(míng)在徹底切除腫瘤病竈的(de)同時₽ ♦(shí)保留喉功能(néng)是(shì)可(kě)行(xíng)的(deφ×π)。在此之後，國(guó)內(nèi)外(wài)學者對(duì)梨狀窩癌喉功能(n§ ±éng)保留術(shù)在臨床和(hé)基礎方面都(dōu)進行(xíng)©¥♥了(le)許多(duō)研究，充分(fēn)肯✘∏Ω₹定了(le)該項手術(shù)的(de)積極意義，絕大(dà)多(duō)數(sh₽"ù)學者認為(wèi)喉保留術(shù)能(n✘>§éng)夠保證在不(bù)降低(dī)生(ε☆shēng)存率的(de)情況下(xià)有(yǒu)效提高(gāo)患者的(de)生(shēng↕≠)存質量。但(dàn)對(duì)功能(n<σéng)保全性手術(shù)的(de)适應證，術(shù)式β±↕選擇和(hé)喉整複方法各家(jiā)仍存在不(bù)同見(jiàn)解。∑✔∏

1.1 梨狀窩癌的(de)發展規律和(hé)保留喉功能(néng)手術(shù)的(de→★​)可(kě)行(xíng)性及适應證 梨狀窩癌可(kě)發生(shēng)于梨狀窩內(nèi)側壁和 ≥©©(hé)外(wài)側壁，二者的(de)局部病變及發展趨向不(∑¶£bù)同，手術(shù)治療須采取不(bù)同對(duì)策。梨狀窩外(wài)側壁癌常早₽Ω∞期侵及甲狀軟骨後部，向外(wài)穿過甲狀軟骨或環甲膜侵及甲狀腺，亦可(kě)繞過甲狀軟£∑α骨後緣侵及喉外(wài)組織或甲狀腺;向內(nèi)可(kě)于黏膜下(xià♠₽≠)擴展經咽後壁或環後區(qū)前壁累及對(duì)側梨狀 ₹$窩;向上(shàng)擴展侵入舌根部和(hé​®¥λ)扁桃體(tǐ);少(shǎo)數(shù)可(kě)向下(xià)侵​ §Ω及頸段食管。通(tōng)常情況下(xià)，梨狀窩外(wài)側壁癌→§多(duō)向外(wài)累及甲狀軟骨，較少(shǎo)向內(nè​∑"≥i)侵入喉部，手術(shù)時(shí)通(tōng)常僅需切除梨狀窩及下(xiàγ‌$®)咽外(wài)側壁結構，喉部組織多(duō)能(néng)較完整地(dì)♠¥ Ω保留。梨狀窩內(nèi)側壁癌常易向內(nèi)擴展侵及喉¶‌≈ε部，沿杓狀軟骨後或外(wài)側生(shēng)長(chá©£∞εng)侵及環杓關節，循黏膜擴展累及杓會(huì)厭(yàn)襞、杓區(qū)、喉室帶及向後累π¥πγ及環後區(qū)，亦可(kě)向前直接侵入聲門(mén)旁間(jiān)隙^①。晚期全部梨狀窩、下(xià)咽後壁、對(duì)側梨¶≥₹狀窩、甲狀軟骨、甲狀腺、頸部軟組織及頸段食₩™×管均可(kě)受累，手術(shù)治療時(shí)須同↔↔★↓時(shí)切除咽與喉結構，是(shì)否保留殘存的(de)部分(fēn)喉組織以及在何種程度上( ≈shàng)重建喉功能(néng)，要(yào)根據實×¥際病變範圍而定。許多(duō)學者通(tōng)過₩∏$​病理(lǐ)研究證實，梨狀窩內(nèi)₩₹側壁癌對(duì)喉的(de)侵犯有(yǒu)一(yī)定的(de)發展規律σ↑☆×，在慎重選擇适應證的(de)前提下(xià)，喉功能(n↕↑©δéng)保留手術(shù)是(shì)安全和(π§hé)可(kě)行(xíng)的(de)^②。臨床經驗表明(míng)，梨狀窩內(nèi)側壁癌盡管對(duì)喉∞&©的(de)侵犯發生(shēng)率較高(gāo)，但(dàn)多(duō)數(shù)是₽↓✘(shì)對(duì)聲門(mén)上(sh±"₹‌àng)結構、聲門(mén)旁間(jiānσ¥)隙或甲狀軟骨的(de)侵犯，環狀軟骨、聲門(mén ¥∑π)下(xià)組織受累機(jī)會(huì)較少(shΩ•εǎo)，對(duì)側半喉多(duō)能(nén£↕♠σg)保持完好(hǎo)，因此，在準确徹底切除腫瘤的(de)前提下(xià)，♦‍≤π将喉的(de)正常組織保留下(xià)來(lái)，經過整複，π >£是(shì)可(kě)以恢複咽喉功能(néng)的(de)^③。

關于梨狀窩癌行(xíng)喉功能(néng)保留手術(sh₽γù)的(de)适應證各家(jiā)意見(jiàn)不(×‍bù)一(yī)。從(cóng)理(lǐ)論上(shàng)講，有(yǒu∞÷™☆)能(néng)夠利用(yòng)的(de)殘喉且患者能(néng)承受術(shù)後誤咽，即可(£×kě)考慮行(xíng)喉重建。許多(duō)學者對(duì)梨狀窩÷φ"癌的(de)病理(lǐ)侵犯特征和(hé)喉保留術(shù)的(de)适應證進行(σ≈δ←xíng)了(le)深入探討(tǎo)，關注的(de><)重點主要(yào)是(shì)半喉固定、喉軟Ω♠♣α骨支架受累及梨狀窩尖被侵是(shì)否适合行(xíng)喉功能(néng)保₩₽留術(shù)，在這(zhè)些(xiē)問(wèn)題上(€​☆πshàng)長(cháng)期以來(lái)存☆¥α在争論^④。我們的(de)臨床經驗表明(míng)，如(rú)對(duì)側喉、會(huì)厭(yàn)正常ε₽α↕，腫瘤累及了(le)聲門(mén)旁而未累及聲門(mén)下(xià)組織，則聲✘≤×帶固定、喉軟骨支架受侵、梨狀窩尖受累均不§™(bù)是(shì)喉保留的(de)絕對(duì)禁忌症。

1.2 保留喉功能(néng)的(de)梨狀窩癌切除術(shù) 腫瘤切除範圍應根據原發位置、侵犯範圍和(hé)程度而定。梨狀窩外(wài)側壁癌因較少(s"₽hǎo)向內(nèi)侵入喉部，通(tōng)常僅需切除梨狀窩及下(xià)咽外(↑∞∏♠wài)側壁結構，而可(kě)不(bù)觸動喉支架組織或喉內(nèi®α$)功能(néng)結構。腫瘤位于或侵及梨狀窩內(nèi)側壁者，因喉受累的(de)範圍和(hé✔ •)程度不(bù)同，處理(lǐ)方法多(duō)樣，各家÷γ>×(jiā)有(yǒu)不(bù)同看(kàn)法。最初由Ogura​φ↔♦提出的(de)切除範圍包括同側甲狀軟骨闆、同側室帶、杓≈₽狀軟骨及杓會(huì)厭(yàn)皺、同側部分 ♣(fēn)會(huì)厭(yàn)。王天铎把梨狀™γ•σ窩內(nèi)側壁癌的(de)切除分(fēn)為(wèi)兩種情況:(1)聲帶活動正常§©γ​者切除會(huì)厭(yàn)患側，患側室帶、杓會(huì)厭(yàn)皺襞、梨狀窩內(nè×♠i)壁及部分(fēn)外(wài)側壁、患側甲狀軟骨上(shàng)半段、患側舌骨和(h£‍‌é)會(huì)厭(yàn)前間(jiān)隙;(2)聲帶活動受限或固定者切除患側半δ‍喉，會(huì)厭(yàn)和(hé)舌骨、會(huì)厭(yàn)☆ 前間(jiān)隙全部，梨狀窩或部分(fēn)頸段食管^⑤。在這(zhè)些(xiē)手術(shù)原則基礎上(s‍>±hàng)，根據病變的(de)不(bù)同情況，可(kě)選擇多(duō)種不(bù)∞ ↔↓同術(shù)式，采用(yòng)同側水(shuǐ)平部分(fēn)喉、垂直部分(f®₩ēn)喉或水(shuǐ)平垂直部分(fēn)δ∞∏λ喉加梨狀窩內(nèi)側壁切除術(shù)。T1、T2淺表型腫瘤患者則在不(bù)↔₹∑₹觸動喉內(nèi)結構情況下(xià)切除病竈。部分(fēn)半喉≤Ω← 固定的(de)患者主要(yào)是(shì)由于腫瘤團塊壓↑→ 迫聲門(mén)旁間(jiān)隙引起，©λ僅予以切除聲門(mén)旁間(jiān)隙或喉室↑&™底以外(wài)聲門(mén)旁組織而保留聲帶及聲門(mén)區(qū)黏膜，₩‌•↔這(zhè)一(yī)方法的(de)應用(yòng)系以H∏↔←↔irano的(de)研究為(wèi)依據。根據我們的(de)基礎及臨床研究，梨狀窩內(nèi‍Ωα)側壁癌較少(shǎo)侵犯整個(gè)會(huì)厭(yàn)，多(duō)數(shù≤Ω)患者可(kě)以把部分(fēn)或全部會(huì)厭(yàn)保存下(xià≠πγ£)來(lái)，僅進行(xíng)會(huì)厭(yàn)根部和(h∞¥é)同側部分(fēn)會(huì)厭(y±γ∑àn)切除。

手術(shù)方法：(1)梨狀窩外(wài)側壁癌。♠★$✔翻起頸部皮瓣，自(zì)患側胸骨舌骨肌外(wài)緣分(fēn)離(lí)該肌深面，将其拉向對(≥™duì)側，暴露喉體(tǐ)，分(fēn)離(lí)切斷甲狀腺峽部，遊離(lí)患側甲♠×π←狀腺，結紮其分(fēn)支血管。切除患側舌骨大(dà)角，于甲狀軟骨♦™後緣切開(kāi)咽下(xià)縮肌，向前剝離(lí)暴露甲狀軟骨後半，縱行(xíng)切開(±‌σkāi)甲狀軟骨闆後半。根據腫瘤不(bù)同的(de)原發部位和(hé)侵犯範圍，分(fēn)别選€∑擇于梨狀窩外(wài)側壁、會(huì)厭(yàn)谷、梨↓α∑狀窩尖或食管入口等處切開(kāi)黏膜，進入咽腔，沿梨狀窩外(wài®←)側壁後緣縱行(xíng)切開(kāi)，充分(fēn)暴露腫瘤。直視(π≠​←shì)下(xià)将患側受累的(de)甲狀腺、甲狀軟骨闆後1/3、梨狀窩'©∞±外(wài)側壁及部分(fēn)前壁和(hé)下(xià)咽後壁一(yī)并切除;(2)梨狀δ×窩內(nèi)側壁癌。翻起頸部皮瓣後，切除患側舌骨大(dà)角 ↓©€，暴露甲狀軟骨闆，根據腫瘤侵及範圍切除甲狀軟骨闆後上(shàng)1/3或1/2，将甲狀腺± α向前、下(xià)方遊離(lí)，注意保護喉返₹♥神經，如(rú)疑患側甲狀腺受累，則切斷其峽部，将患側甲狀腺附著(zhe)于拟切✘β 除的(de)組織上(shàng)。于甲狀軟骨外(wài)緣 φα切斷咽下(xià)縮肌，暴露甲狀軟骨外(wài)☆姱上(shàng)緣，于剝離(lí)甲狀軟骨內(nèi)​•ε✘外(wài)側甲狀軟骨膜及梨狀窩黏膜，切除外(wài)上(shàn ☆¶g)1/3甲狀軟骨闆，充分(fēn)暴露梨★≠狀窩外(wài)側壁。預置數(shù)根牽引線，于牽引線之間(jiān)切™✔♠♥開(kāi)梨狀窩外(wài)側壁，進入咽腔。直視(shì)下(x™♠÷ià)逐步擴大(dà)下(xià)咽外(wài)側壁切口，沿腫瘤♣₽☆Ω前外(wài)緣向下(xià)切開(kāi)下(xià)± φ 咽外(wài)側壁至腫瘤下(xià)極，再于腫瘤下(<₹≈‍xià)極向上(shàng)沿腫瘤深面緊貼環狀軟 ☆ 骨表面向上(shàng)分(fēn)離(lí)，如(rú)環狀軟骨受累，λ★可(kě)将受累軟骨切除，軟骨內(nèi)側組織因軟π£™骨屏障多(duō)數(shù)未受累及而可(kě)予≠≤以保留。術(shù)者可(kě)将食指放(fàng)在患者的(de)喉腔&‌δ 內(nèi)，這(zhè)樣可(kě)以更準确地(dì)分(fēn)δ≈離(lí)甲狀軟骨闆、聲門(mén)旁間(jiān)隙及腫瘤;如(rú)聲門(mén)旁間(j★∏iān)隙飽滿，緊貼甲狀軟骨內(nèi)側已有(yǒu)腫瘤累及，聲帶固定或活動受限較重，可(k♥∞ě)于喉室、室帶前緣或會(huì)厭(yàn)根進入喉腔γ₩ ，再從(cóng)喉腔側将患側半喉包括聲帶、喉©€→Ω室、室帶、聲門(mén)旁間(jiān)隙與梨狀窩腫瘤整塊切除;如(rú)聲門(m★‍≤σén)旁間(jiān)隙受累較輕，聲帶活動正常或輕度受限，則可(kě)保留聲帶切除Ω↓喉室、室帶和(hé)聲門(mén)旁間(jiān)隙，或視(shì)情況僅切除聲門(mén)旁間♠πβ(jiān)隙，保留聲帶、喉室及室帶的(de)黏膜，切開(kāi)患側環後區(qū)或梨狀‌✔Ω©窩內(nèi)側壁後部黏膜，将梨狀窩腫瘤與受累的&&ε¶(de)部分(fēn)喉組織整塊取下(xià)。

頸部淋巴結的(de)處理(lǐ)：通(tōng)常對(duì)懷疑有(yǒu)隐匿淋巴結轉移↓☆Ω者可(kě)行(xíng)頸側區(qū)清掃術(shù)，有(y≥<ǒu)頸淋巴結轉移者行(xíng)患側的(de)改良性頸清掃術(shù)。

梨狀窩癌切除時(shí)的(de)注意事(shì)項：在選擇手 ♦®★術(shù)入路(lù)時(shí)一(yī)定要(yào)λ←考慮到(dào)梨狀窩癌的(de)發展規律。由于梨狀窩外(wài)側§π壁癌早期即可(kě)侵及甲狀軟骨後部，或經其後緣累及喉外(wài)δ∞‍✘組織或甲狀腺，因此，在切除梨狀窩外(wài)側壁癌時(s↓™₽≈hí)一(yī)般先直接将患側甲狀軟骨闆縱行(xíng)切開(kāi)，這(zhè)樣，在切開(k←≤āi)咽腔時(shí)可(kě)将甲狀軟骨闆向前牽拉，使入路(lù)寬敞。梨狀窩內(φ♦nèi)側壁癌最先侵及聲門(mén)上(shàng)結構和(hé)聲門(mén)旁間(jiān→®)隙，可(kě)以先切除舌骨大(dà)角，↕♦♥∑然後将甲狀軟骨闆後上(shàng)1/3斜行( Ω÷xíng)切開(kāi)，這(zhè)樣既可≈ ™(kě)避免切入腫瘤，又(yòu)可(kě)使入路(lù)寬敞。晚期梨狀™®∏窩癌可(kě)累及全部梨狀窩，自(zì)咽側入路(lù)容易切入腫瘤。這(z$±‍φhè)時(shí)可(kě)考慮采用(yòng)舌骨下(§✘¥xià)會(huì)厭(yàn)谷入路(lù)、≈≈ 梨狀窩尖頸段食管入路(lù)或自(zì)甲狀軟骨中上(s'&π$hàng)部相(xiàng)當于聲室帶前端入路≤Ω (lù)，再在直視(shì)下(xià)或手指引導下(xià)逐漸擴大(dà)切開(kāi)口，÷ ♥≤直至充分(fēn)暴露腫瘤全貌。喉受累較輕的(de)患者，多(duō)✔£∑自(zì)甲狀軟骨闆後上(shàng)1/3或1/2縱行(xíng)切開(kāi)φ•"♣處分(fēn)離(lí)腫瘤深面，有(yǒu)&&γ☆時(shí)可(kě)不(bù)進入喉腔。而喉受累較重>®ε‌的(de)患者，可(kě)在分(fēn)離(lí)出腫瘤下(xià)半部後，采用(yò★₽∏¥ng)類似聲門(mén)上(shàng)癌切除的(de)方法，自(zì)會(huì↑₹↓™)厭(yàn)側緣切開(kāi)進入喉腔，将Ωβ"喉的(de)聲門(mén)上(shàng)結構與梨狀窩腫瘤整→ 塊切除。喉的(de)聲門(mén)下(xià)結構←Ω 由于有(yǒu)環狀軟骨及杓狀軟骨的(de)屏障， £☆₩故多(duō)可(kě)安全保留。

1.3 梨狀窩癌切除後咽喉修複和(hé)功能(∏↔néng)重建

1.3.1 喉功能(néng)重建梨狀窩外(w≠£$ài)側壁癌切除後，多(duō)數(shù)喉組織可(kě)得(de)以保留，喉腔黏✔☆膜完整，不(bù)需重建。梨狀窩內(nèi)側≥σ壁癌切除後，患側喉聲門(mén)上(shàng)結構多(duō)被切除，如(rú¶"←¥)室帶及喉室被切除，可(kě)将會(huì)厭(yàn)¥§★患側切緣以其根為(wèi)中心，将會(huì)厭(yàn)适當遊離(× lí)向外(wài)下(xià)旋轉牽拉，與聲帶及甲狀軟骨縫合∞​"δ，以會(huì)厭(yàn)成形喉外(wài)側壁上§✔Ω(shàng)部并遮蓋新形成的(de)喉口。如(rú)會(huì)厭(yàn)邊♦$緣受累，可(kě)切除受累的(de)部分(f↔≥ ÷ēn)會(huì)厭(yàn)，隻保留其健側部分(fēn)。喉的(de)常≠ 用(yòng)修複方法主要(yào)有(yǒu)：會(huì)λ£∏✘厭(yàn)、發音(yīn)管、頸闊肌皮瓣>≠、胸骨舌骨肌筋膜瓣、甲狀軟骨膜修複等。喉功能(néng)重建的(de)成功關鍵在于防止術(shù)π≠'後誤咽，通(tōng)常采取的(de)措施有(yǒu)以下(xià<•)幾種：(1)以會(huì)厭(yàn)患側切緣向下(xià)牽拉重建患側喉側壁，同♣∞<"時(shí)将會(huì)厭(yàn)向後傾斜，γ λπ遮蓋喉口;(2)以胸骨舌骨肌筋膜瓣與聲帶或聲門(mén)下(xià)結構縫合修複喉側壁;(3&↕)以殘餘喉和(hé)下(xià)咽黏膜制‌∞♦(zhì)成發音(yīn)管;(4)喉組織缺損修複後，将喉上(shàng)提固定于舌骨，‌≤€使喉口盡量與舌根接近(jìn);(5)由于會(huì)厭(yàn)下( ÷λ•xià)拉後喉與舌骨間(jiān)形成了(le)較大(dà)的(de)死β∑₩ 腔，術(shù)後容易積液繼發感染，可(kě)将同側的(de)甲狀腺遊離(lí)後向上₽©(shàng)填入該腔，該法對(duì)于預防術(shù) ↔後咽瘘極為(wèi)有(yǒu)效。若采用(yλλ"òng)胃或結腸修複下(xià)咽及頸段÷ ♠‍食管，則應常規上(shàng)提喉口。

1.3.2 咽功能(néng)重建喉重建完≥ ←​成後，根據下(xià)咽黏膜缺損情況選擇不(bù)同方式進行(x ♥€íng)修複。多(duō)數(shù)情況下(xià)，直接将梨狀σ↔窩及下(xià)咽側後壁殘餘黏膜縫合即可✘≈(kě)關閉下(xià)咽腔。若患側梨狀窩近(jìn)全部Ω 切除且患側下(xià)咽後壁黏膜缺損較大(₽₩dà)，可(kě)采用(yòng)胸大(dà)肌肌皮瓣、胸三角皮瓣或頸闊肌皮瓣修複下©α(xià)咽缺損。後二者關閉咽腔時(shí)，需将皮瓣蒂部切除部分(fēn)表皮，形成γ§創面，再與下(xià)咽黏膜切緣縫合，操作(•≈>↔zuò)稍有(yǒu)不(bù)便，近(jìn)來(lái)已較少(shǎo)§¶¥應用(yòng)。梨狀窩癌累及尖部時(shí)，需切除部分(fēn)頸£♥段食管^⑥。若頸段食管僅切除一(yī)個(gè)側壁，且局限于食管入口以下(→ ÷≈xià)2?cm，則仍可(kě)采用(yòngΩ↓)胸大(dà)肌肌皮瓣修複。但(dàn)需吻合成斜面，防止吻合口​∞狹窄。如(rú)頸段食管及下(xià)咽黏膜切除↔∑ 較多(duō)，需采用(yòng)胃、結腸或遊離(lí)空(kōng)腸修複下(xià)咽食管。×↓₩對(duì)于不(bù)保留喉功能(néng)者，常用(yòng)✘λ的(de)下(xià)咽修複方法主要(yào)是(shì)喉氣管瓣、胸大(dà)肌肌皮瓣、胃、₩ 結腸等。部分(fēn)患者因年(nián)齡大(dà)或肺功能(néng)差，保留喉€€®功能(néng)可(kě)能(néng)造成緻命性的(de)誤咽。這(zhè)樣的(de)患者宜‍'$行(xíng)殘喉氣管瓣代下(xià)咽食管術(s ​hù)。下(xià)咽及食管的(de)常用(yòng)修複材料有(yǒu)：喉氣管瓣、胸大( ♣∏dà)肌肌皮瓣、結腸上(shàng)徙、遊離(lí)空(kōng)腸、胃上(shàng£☆&$)提、胸三角皮瓣、頸闊肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、胸鎖₩←$‍乳突肌骨膜瓣等。既往學者們曾強調盡量恢複雙側梨狀窩的(de)對(duì)稱性，對( ₩duì)患側梨狀窩考慮進行(xíng)修複重建;近(jìn)年(nián)來(lái)臨床實σ±踐發現(xiàn)，在環後區(qū)和(hé)健側梨狀窩完整的(de)情況下(xi♣✘'​à)，一(yī)側梨狀窩缺失對(duì)吞咽功能(néng)的(de)恢複影(• yǐng)響并不(bù)是(shì)明(míng)顯。術♣∑→(shù)後對(duì)部分(fēn)患者進行(xíng)纖維喉鏡檢≠€&查時(shí)發現(xiàn)，患側下(xià)咽側壁甚至已接近(jìn)中線，而患者并未發 ↔生(shēng)吞咽功能(néng)不(bù)良，亦未發生(shēng)誤咽。因此，≠δ在對(duì)喉口進行(xíng)了(le&£₹≤)适當處理(lǐ)後，患側梨狀窩并非一(yī)定要(yào)進行(xíng)重建修複，但(dλ≠φγàn)其前提是(shì)吻合口一(yī)定要(yào)寬敞。但(dàn)當切除範∑ 圍超出了(le)患側梨狀窩時(shí)，如(rú)擴大(d€§↑αà)至下(xià)咽後壁、環後區(qū)或頸段食管時(shí)，則需進行(xíng)下(xià)咽✘π∞和(hé)食管的(de)重建，可(kě)考慮采用(yòng)胸大(dà‍™>λ)肌肌皮瓣、遊離(lí)的(de)前臂皮瓣、胃、結腸等重建方法進行(xíng)。縫合時(sh$•í)一(yī)定将黏膜與周圍組織一(yī)起與胃腸吻合，同時(shí)注意吻合口不(bù)宜太±α大(dà)，以減輕返流。頸段食管部分(fēn)切除後，殘餘食管黏膜不(bù)能(nén★↑←€g)過分(fēn)遊離(lí)，以免損傷血供，并使食管切緣形成斜面，再與胸大(dà)肌肌♦¥<皮瓣縫合，以防止吻合口狹窄。

若術(shù)前估計(jì)可(kě)能(néng)會(hu€✔ì)用(yòng)到(dào)喉氣管瓣，可(kě)先不(bù)行(xíng)∑♣£氣管切開(kāi)，以免破壞氣管，使喉氣管瓣£π♣利用(yòng)困難。先經口行(xíng)氣管插管，切除腫瘤後，再于适當位置橫斷氣管， <₽≥制(zhì)成喉氣管瓣。喉氣管瓣手術(shù)中，會(huì)厭(yàn)常需切除棄用(yòΩ&©ng)。杓狀軟骨一(yī)定要(yào)切除，否則會(huì)影(yǐng)響吞咽功≠γ能(néng)。為(wèi)保證喉氣管瓣的(de)血供，應至少(shǎo)保留一(yī)側喉♠®€×上(shàng)動脈。

梨狀窩外(wài)側壁癌切除有(yǒu)時(shí)需切除部分(fēn)下(xià)咽∑±↑後壁黏膜，由于咽下(xià)縮肌被切除或切斷，下(xià)咽黏膜失α ∞去(qù)了(le)咽肌的(de)附著(zhe)而向對(duì)側收縮，組織缺損顯得(d≥✘₹e)相(xiàng)對(duì)較大(dà)。可(kě)将下(xià)咽側後壁黏膜向患側牽拉縫合≈σ✘​于椎前筋膜，為(wèi)減小(xiǎo)縫合時(shí)對Ω•' (duì)黏膜的(de)拉力，應先縫合黏膜下(xià)組織，再縫合黏∞​≠膜。術(shù)中将下(xià)咽後壁黏膜縱行(xíng)切緣橫行(x§πíng)縫合，以加寬下(xià)咽後壁，并能(néng)防止成形的✘±®¶(de)下(xià)咽側壁過度內(nèi)移，影(yǐng)響吞咽。若吻合口外(wài)☆↓♣側仍有(yǒu)較大(dà)腔隙，可(kě)将胸鎖乳突肌自(zì)上(shàng)端切斷內λ&←(nèi)側1/2，将單蒂的(de)肌瓣填塞于腔隙處，也(yě)可(k≈÷↔ě)用(yòng)患側保留的(de)甲狀腺側葉牽拉至此處填塞死腔。

吞咽功能(néng)的(de)重建需注意：(1)梨狀窩 Ω£重建時(shí)，應将梨狀窩內(nèi)側壁後切緣與下(xià)咽外(wài)¥§側壁、後壁黏膜切緣一(yī)起向前外(wài)固定縫合于殘餘甲狀軟骨∑≈♣←闆後緣，這(zhè)樣可(kě)保持梨狀窩入口的(de)形态。®≤ ♠如(rú)無腫瘤累及，盡量保留杓狀軟骨內(nèi)側部，以支撐梨狀窩內₹♥(nèi)側壁，防止梨狀窩過度變淺，并保持喉口兩端平齊對(duì)稱;(↓♥♣2)若患側梨狀窩全部切除，黏膜剩餘較少(shǎo)，可(kě)直接将殘™δβ¥餘黏膜縫合關閉下(xià)咽。隻要(yào)健側梨π§狀窩和(hé)環後區(qū)完整，喉口封閉良好(hǎo≤÷®)，一(yī)側梨狀窩缺失後，多(duō)數(shù)患者經過一(yī)段時(shí)期的(d>&e)鍛煉仍可(kě)恢複較好(hǎo)的(de₩♠±ε)吞咽功能(néng);(3)要(yào)注意喉的(de)上(shàng)提。會(hΩ✘πuì)厭(yàn)下(xià)移後，對(du₹ ♣ì)喉口的(de)覆蓋作(zuò)用(yòδ  ng)減弱，可(kě)将健側甲狀軟骨與舌根或舌骨吻$£♦合，充分(fēn)發揮舌根對(duì)喉口的(de)覆蓋作(z↓​>‍uò)用(yòng)。喉上(shàng)提後，咽相(xiàng)對(dφ ™uì)下(xià)降，可(kě)使重建梨狀窩變深，咽腔寬敞。

1.4 并發症的(de)防治梨狀窩癌術(shù)後最常見(jiàn)和(hé)棘♦☆€¥手的(de)并發症是(shì)咽瘘。咽瘘一(yī)旦發生(shēng)，患者的 €≈(de)住院時(shí)間(jiān)将大≤πε(dà)為(wèi)延長(cháng)，許多(duō)患者因此而延誤術(shù)後放(fàng)©∑療的(de)最佳時(shí)機(jī)。術(shù)中關閉下(xiγε∏à)咽時(shí)，注意将黏膜固定縫合于黏膜下(xià)組織或甲狀軟骨闆後緣，使黏膜有(y∏&≥ǒu)依托，黏膜外(wài)無死腔，并能(néng)防止咽腔運動時(shí)黏膜撕脫，形成咽瘘。下$δε​(xià)咽關閉後，吻合口外(wài)側的(de)組織缺損 $$£可(kě)用(yòng)單蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣、甲¶ ∞狀腺或單蒂胸鎖乳突肌肌瓣填補，以盡量減小(xiǎo)死腔，同時(shí)，死腔內(nΩ★♥>èi)放(fàng)置有(yǒu)效的(de)負壓∏ 引流是(shì)避免死腔積液咽瘘形成的(de)最≠÷÷←有(yǒu)力措施之一(yī)。頸清掃術(shù)後，頸動脈容易內(nèi)移↔γβ，可(kě)用(yòng)胸鎖乳突肌将頸動脈包裹縫合，使之與下(xià)咽吻合口隔離ש&(lí)。

2、下(xià)咽後壁癌的(de)手術(shù)治療

下(xià)咽後壁癌約占下(xià)咽癌的('←de)5%22%^⑦。由于臨床症狀出現(xiàn)較晚，多(duō)數(shù)患者就(jiù)診時(s§↑<λhí)，腫瘤已達晚期，手術(shù)治療效果欠佳 &¶。

2.1 下(xià)咽後壁癌的(de)生(shēng)物(wù)學行(xíng)為Ωδ≥€(wèi) 下(xià)咽後壁癌臨床上(shàng)較為(wèi)少(shǎo)<¶₽π見(jiàn)，多(duō)沿咽後壁向上(shàng)、下(xià)迅速擴展并易向後浸潤生(shē☆§ng)長(cháng)，晚期可(kě)擴展累及側壁。腫瘤易向下∞£(xià)累及食管，但(dàn)較少(shǎo)侵←÷<$入椎前肌，早期病變為(wèi)紅(hóng)色，表面有(yǒu)時(shí)有(yǒu)散在 ∞≥白(bái)點。腫瘤發展增厚外(wài)凸，發生(shē‌☆₩€ng)潰瘍者，其邊緣多(duō)增厚、突出，或呈菜花(huā)型。腫瘤常于黏膜下®★÷γ(xià)廣泛擴散，向上(shàng)侵入口咽及鼻咽，直接侵及頸椎和(hé)顱底者σ>≈ 少(shǎo)見(jiàn)，向下(xià)侵入環後區(qū)σ←β≤。常有(yǒu)多(duō)發癌竈，可(kě)達‌≈17%。易轉移至咽後淋巴結、頸內(nèi✔↑÷)靜(jìng)脈周圍淋巴結，10%的(de)患者可(kě)發生(shēngσ↔)雙側頸淋巴結轉移^⑦。因下(xià)咽腔較寬敞，腫瘤早期對(duì)吞咽功能(néng)影(yǐng)響不(±×÷βbù)大(dà)，及至出現(xiàn)較明(míng)顯的(de)吞咽困難時(shí)，往往提示食γ ‍₹管已受累及，腫瘤多(duō)已達晚期，因而預後較差。

2.2 腫瘤切除方法根據腫瘤範圍

目前通(tōng)常采取以下(xià)幾種手術(shù)入路(lù)切除腫瘤。

2.2.1 咽側入路(lù)咽側入路(lù)視(shì)野暴露充分(fēn)，操作​ελ§(zuò)空(kōng)間(jiān)較γ≈大(dà)，适用(yòng)于大(dà)多​'→&(duō)數(shù)下(xià)咽後壁癌的(de)切除。于甲↕∞狀軟骨後緣切開(kāi)咽下(xià)縮肌，§​π向前剝離(lí)暴露甲狀軟骨後半，切除甲狀軟骨闆∞‌γ後半。切除患側舌骨大(dà)角，通(tōng)過手指σβ★觸診，避開(kāi)腫瘤，于梨狀窩外(wài)側壁切開(kāi)★∑₹黏膜，進入咽腔，直視(shì)下(xià)縱行(xíng)擴大(dà)咽側切口，直至充α♠±分(fēn)暴露腫瘤上(shàng)下(xià)極。分(fēn)離(lí)解剖咽後間(jiāπ™ ★n)隙，探查有(yǒu)無咽後淋巴結腫大(dà)。以手​↔¥∞指伸入咽後間(jiān)隙內(nèi)鈍↑ε≠✔性分(fēn)離(lí)，将腫瘤深部與椎∞&前筋膜分(fēn)離(lí)。再自(zì)腫瘤下(xià)極向上(shà ×ng)分(fēn)離(lí)，注意探查食管入口有(yǒu)無累及。如‌δ≥(rú)腫瘤累及該側梨狀窩，可(kě)于腫瘤下(xià)極向上(shàng)沿腫φ☆瘤深面緊貼環狀軟骨表面向上(shàng)分(fēn)離(lí);如±'φ(rú)環狀軟骨受累，可(kě)将受累軟骨切除，軟骨內(nèi)側組織多(duō)可(kě)保留。∞"∑Ω于腫瘤上(shàng)極橫斷咽後壁黏膜，使腫瘤上(shàng)下(xià♠→$↔)極及患側均充分(fēn)遊離(lí)，再切除腫瘤對(duì)側，應注意保護對(d✔✔•uì)側頸動脈。

2.2.2 咽前入路(lù)咽前入路(lù)可(kě)經舌骨下(xià)進入咽腔，也(yě)可±↓₽≤(kě)切除舌骨，自(zì)舌骨床進入咽腔，後¥•>者術(shù)野暴露較前者稍寬敞。該入路(lù)适>λ用(yòng)于下(xià)咽後壁位置較高(gāoλ×)的(de)早期、局限的(de)腫瘤。其主要(yào)操作(zuò)¥★≥方法為(wèi)：切開(kāi)舌骨體(tǐ)上(shàng)、下(xià)肌±✔♥∞肉，于舌骨體(tǐ)兩側剪斷舌骨大(dà)角，移除舌骨體(tǐ)。自(zì)舌骨床橫行(xíng‍★)切開(kāi)咽壁進入會(huì)厭(yàn)谷，暴露會(huì)厭₩€(yàn)舌面，以拉鈎牽開(kāi)咽口，向兩側适當擴大(d☆✘à)切口，暴露下(xià)咽後壁腫瘤，環形切除，邊切除腫瘤，邊自(zì★δ₩)椎前筋膜前分(fēn)離(lí)腫瘤深部。因操作(zu≥¥©₽ò)空(kōng)間(jiān)所限，術(shù)中出血較多(duō)時(shí∑Ω)不(bù)易止血，可(kě)邊切開(kāi)黏膜，邊進行(xíng)縮小(xiǎo)縫合，γ©以減少(shǎo)出血并盡量減小(xiǎo)下(xiàλ ♥✘)咽後壁創面。關閉咽前切口時(shí)可(kě)用(yòn÷δ♥g)35針7号絲線穿過甲狀軟骨闆與舌根組織之間(jiān)，拉緊∑αφ打結，将喉體(tǐ)上(shàng)提，封閉甲狀舌骨膜切口。該入路(l✘‍¶ù)進入咽腔過程中不(bù)會(huì)遇到(dào)重要(yào)血管神經，損傷小(xiǎo)， Ω↓操作(zuò)簡單，因關閉咽腔的(de)黏膜吻合口在舌骨平面，位置較高(gā♣÷≤$o)，唾液不(bù)易存留于吻合口處，故術(shù)後較少(shǎo)發生(s↓ γ¶hēng)切口感染和(hé)咽瘘。但(dàn)因該入路(lù)受限不(bù)适于行(xíng)©γ₽ε惡性腫瘤的(de)較廣泛切除，因此，對(duì)範圍較大(d♦®€βà)的(de)腫瘤不(bù)宜應用(yòng)該入路(lù™×)^⑦。

2.2.3 咽側咽前聯合入路(lù)當腫瘤範圍較廣，累及口咽部、食管入口、€‌₽對(duì)側梨狀窩及咽側壁時(shí)采用(yòng)咽側入路(lù)操 ↔作(zuò)仍較困難，可(kě)采用(yòng)咽側咽前聯合入路(lù)。掀起皮瓣後，暴露胸骨舌骨肌，于該肌中部橫斷肌肉，向上(shàng)翻起。先行(xíng)咽側入®₹α路(lù)暴露腫瘤範圍，再沿會(huì)₽∏厭(yàn)谷橫行(xíng)切開(kāi)，将喉向前下(xià)翻起，向前拉起•↓≠∞舌骨，這(zhè)樣可(kě)充分(fēn)暴露口咽  部及對(duì)側梨狀窩及咽側壁。該入路(lù)既₹♣便于切除腫瘤又(yòu)便于進行(xíng)較為←∏↔•(wèi)複雜(zá)的(de)咽腔重建，可(kě)切除上(sα★≤hàng)至鼻咽部下(xià)至頸段食管的(de)→♣∞©晚期腫瘤，并便于利用(yòng)胃或結腸上(shàngα∏β)徙等修複咽腔及食管。

2.3 咽喉功能(néng)重建方法

2.3.1 下(xià)咽修複方法^⑧咽前入路(lù)切除腫瘤時(shí)，因腫瘤較局限，下(xi♦÷←≠à)咽後壁缺損較小(xiǎo)，可(kě)不(bù)予處理(lǐ)待其自♠∏®(zì)行(xíng)愈合，為(wèi)盡快(kuài)恢複正常飲 •§食，可(kě)将黏膜切緣周圍稍加分(fēn)離(§‌lí)縮小(xiǎo)縫合，盡量消除創面。臨床實踐表明(míng)，下(xià)咽後•↕©壁大(dà)部切除的(de)患者以椎前筋膜作(zuò)為(wèi)咽後壁，不(bù)予修複，将↔£×殘餘咽壁黏膜直接與椎前筋膜縫合關閉咽腔，仍可(kě)取得(de)較好(hǎoεπφ≤)效果^⑨。缺損僅限于下(xià)咽後壁或向上(shàng)延伸至口↓​咽者可(kě)采用(yòng)裂層皮片修複，裂層皮片周邊與咽後壁黏膜切緣間(ji×↓δān)斷縫合，中間(jiān)以絲線間(jiān)距l?±∑★cm與椎前筋膜縫合固定，并于皮片上(shàng)剪若幹小(xiǎo)孔，™γα以利引流，防止皮片漂浮。當合并有(yǒu)咽側壁或梨狀窩黏↕♦Ω膜缺損時(shí)，下(xià)咽後壁仍采用(yò♥ ↔ng)裂層皮片修複，咽側或梨狀窩缺損采用(yòng)胸大(dà)肌肌皮瓣修複^⑩。當食管入口被切除12?cm時(shí)，仍可(kě)采用(yòng)胸大(d★♥®à)肌肌皮瓣修複。當食管入口缺損位于胸廓入口以下(xià)時(shí)，可(♠π kě)将全食管拔脫，采用(yòng)胃上(shàng)提、結腸上( ¶shàng)徙或遊離(lí)空(kōng)腸修複下(xià)咽及食管^⑾。因下(xià)咽後壁癌有(yǒu)多(duō)竈性生(shēng)長(chán​↕©g)的(de)特點，全食管拔脫可(kě)将部分(fēn)早期難以發現(xiàn)的(de✔→)癌竈切除，腫瘤切除安全性易得(de)到(©•₹​dào)保證。頸闊肌皮瓣和(hé)胸三角皮瓣因皮瓣較薄、柔韌性好(hǎo)，可(kě)單獨用(yò✘Ωng)于修複下(xià)咽後壁及側壁缺損，但(dàn)前者修複面積較小(xiǎo)，後者♠±✔操作(zuò)稍複雜(zá)，且此二者易出現(xiàn)咽瘘，近(jìn)來(★"☆≤lái)已較少(shǎo)應用(yòng)。如(rú)患者肺功能(néng)較差，不(b ↑‌πù)宜保留喉功能(néng)，或一(yī)般情況欠佳，不(bù)$φ能(néng)采用(yòng)胃腸等修複方法，可(kě)利用(y¥'òng)保留下(xià)來(lái)的(de)正常喉氣管組織來(lái)修複下(xià)咽δ₽♦。缺損範圍通(tōng)常包括一(yī)側全部梨狀窩、下(xià)$$咽後壁向下(xià)至食管入口以下(xià)約δ♣2?cm。

2.3.2 喉功能(néng)重建方法下(☆¶xià)咽後壁癌切除時(shí)許多(duō)情況下(xià)涉及梨狀窩切除，梨狀窩外(wài) ©側壁切除隻需切除甲狀軟骨闆後半即可(kě)，喉結構損傷較輕;而梨狀窩內(nèi)側壁切除多©×∏(duō)需切除聲門(mén)旁間(jiā&₩→n)隙、聲帶、喉室及室帶等結構，累及喉較重者，需切除患側半喉。如(rú)患>​>側喉大(dà)部分(fēn)切除，會(huì)厭(yàn)亦切除過半÷₽，可(kě)将喉殘餘黏膜松解後縫合成發音(yīn)管。

2.4 并發症的(de)防治下(xià)咽後壁癌手術(shù)₽∞治療中最易出見(jiàn)的(de)并發症是(shì)咽瘘和(hé)吞咽困難。因下(xià♥&)咽後壁癌切除中咽壁切開(kāi)範圍較廣，咽壁營養血管網受到(dào)破壞，導緻局部組織缺血' 或者淤血，最終出現(xiàn)局限性壞死導緻咽瘘。此外(wài)，頸側術(shù)野未能≥ $≥(néng)有(yǒu)效引流也(yě)是(shì)造成感染的(de)一(yī)個(gè)γ‌重要(yào)原因。胸大(dà)肌肌皮瓣或胃與下(xià)咽殘餘黏膜吻合時(shí¶←€)，應将二者分(fēn)别與周圍組織固定縫合後再與下(xià)咽黏膜吻合，否則胸大(d±'à)肌肌皮瓣的(de)牽拉可(kě)使吻合口裂開(kāi)。吞咽困難δαβ™也(yě)是(shì)經常出現(xiàn)的(de)并發症，咽食管相(x∑'∑iàng)接處吻合口狹窄是(shì)造成吞咽≥¥困難較常見(jiàn)的(de)原因。為(wèi)此，咽食管黏膜吻合時βσ(shí)應盡量擴大(dà)吻合面呈斜形，以減少(←¥δshǎo)因瘢痕增生(shēng)導緻的(dπ₩ e)狹窄。此外(wài)，結腸上(shàng)徙患者術(shù)後吞咽肌肉不(bγ≈ù)協調、喉氣管瓣代下(xià)咽手術(shù)後∞©<因喉氣管瓣組織無吞咽機(jī)能(néng)，也(yě)可(kě)出現(xiàn)較為(ε★wèi)明(míng)顯的(de)吞咽困難。術(shù)¶ ∑"中應盡量擴大(dà)吻合口，以期食物(wù)借重力作(zuò)用(yòng)順利通(tō<>ng)過咽腔。如(rú)有(yǒu)吻合口狹窄出現(xiàn)，輕≥✘者可(kě)通(tōng)過食管鏡擴張得(de)到(dào)←€$§改善，重者需再行(xíng)手術(shù)整複。

3、環後癌的(de)手術(shù)治療

環後癌是(shì)臨床上(shàng)較為(wèi)少(shǎo)見(jiàn)的(de)頭∏♦♣π頸癌之一(yī)，由于不(bù)易早期診斷，患者就(jiù)診時(☆βshí)，已多(duō)屬晚期。術(shù)後生(shēng)存‌£←率和(hé)咽喉功能(néng)恢複多(duō)不(bù)理(lǐ)想。環後癌切除主要(yàδ←¶↓o)影(yǐng)響喉後壁的(de)完整性，喉功 ↑能(néng)重建方法不(bù)同于喉癌，因而有(yǒu)較大(dà)難度，需進©±一(yī)步探索研究更好(hǎo)的(de)喉功能(néng)重建方→≥₩™法。

3.1 生(shēng)物(wù)學行(xíng)為(wèi)及發展規律 環後癌多(duō)為(wèi)外(wài)生(shēng)菜花(huā)樣&↓或結節狀，常伴中心性潰瘍，周圍可(kě)有(yǒu)黏膜下(xià)浸潤，向前易侵及βΩ環杓後肌、環狀軟骨、杓狀軟骨及環杓肌，進而侵及梨狀窩、甲狀腺、氣管和(hé)喉返神經，引起單♥₩β側聲帶麻痹。向下(xià)侵及頸段食管，但(dàn)很(hěn)少(∞  shǎo)累及椎前筋膜。向後可(kě)全周生(shēng)長(cháng)侵及下(€¥‍xià)咽後壁。環後癌淋巴結轉移率可(kě)達40%，易轉移至氣管食管周圍Ω±♠和(hé)頸深下(xià)部淋巴結，有(yǒu)時(shí)可(kě)有(yǒu)上(★ shàng)縱隔淋巴結轉移。術(shù)後複發多(du​↓ō)見(jiàn)于食管上(shàng)切緣、氣管周圍淋巴結或氣管食管間(★<∑jiān)壁處^⑿。

3.2 切除方法 ^⒀⒁将患者頭轉向對(duì)側，于頸闊肌下(xià)翻起切口上(shàng)部皮瓣暴露 "$¶喉部，上(shàng)下(xià)遊離(lí)同側肩胛舌骨肌上(‌ σ₽shàng)腹與胸骨舌骨肌深面并向對(duì)側牽開(kā↕λ'πi)，顯露出深面患側甲狀舌骨肌與甲狀軟骨翼闆，于翼闆上(shàng)緣切斷甲狀舌™÷ ☆骨肌，于翼闆外(wài)側緣切斷咽下(xià)縮肌附著(zhe)。沿甲狀軟骨表面遊離(lí)患側¥↕♣♠甲狀腺側葉，并于甲狀腺峽部切除該側葉。沿甲狀軟骨翼闆上(shàng)緣與外(£↑wài)側緣切開(kāi)軟骨膜，于內(nèi)δβε、外(wài)軟骨膜下(xià)剝離(lí)暴露翼闆，遊離(lí)甲狀軟骨上(sh×♣>σàng)角後，切除患側甲狀軟骨翼闆後半。緊貼舌骨大♦€(dà)角表面切斷其所有(yǒu)肌肉附著(zhe)點後剪除舌骨大(dà)角，從(có♠₩ng)而充分(fēn)暴露患側梨狀窩外(wài)側壁。于甲舌膜或梨狀 λ​窩外(wài)側壁避開(kāi)腫瘤進入咽腔σβΩ，然後自(zì)上(shàng)而下(xià)逐步切開(kā↓"↔i)梨狀窩外(wài)側壁，至梨狀窩尖和(hé)食管入口。完整顯露腫瘤後，于其外(w<¥ài)側垂直切開(kāi)梨狀窩內(nè☆↕≈•i)側壁黏膜，下(xià)達梨狀窩尖和(hé)≤¥¥¶頸段食管，深至環狀軟骨表面。于黏膜切口內(nèi)縱行(xíng)切開(kāε✔'✘i)環狀軟骨闆，并切開(kāi)喉腔壁，暴露喉腔。據腫瘤下(xià)極位置于環↑•★狀軟骨下(xià)緣或第34氣管環橫行(xí→₽•ng)切透食管前壁，将斷離(lí)的(de)喉 'δ氣管後壁向後推，暴露對(duì)側喉壁，然後于對(duì)側杓會(huì)厭(yàn)皺襞前端垂直×∑✘δ切開(kāi)喉壁、環狀軟骨及梨狀窩內(nèi)側壁，下(xià)至環狀軟骨$'下(xià)緣或氣管環，牽拉喉氣管前半向上(shàng)，将病變組織↕β♣與其兩側軟組織和(hé)甲狀腺分(fēn)開(kāi)，完整切除包含有(yǒu)腫瘤的(de←✔)環後區(qū)及喉氣管後半組織，保留至少(shǎo)一(yī)側的(de)βφ"喉上(shàng)血管。腫瘤累及梨狀窩時(shí)，可(kě)于甲狀軟骨闆縱切線向內(n✘δèi)分(fēn)離(lí)聲門(mén)旁間(jiān)隙，并自(zì)喉室、室帶前緣或會(h♦®‍uì)厭(yàn)根進入喉腔，再從(cóng)喉腔側将患側半喉包δ€$括室帶、喉室、聲帶、聲門(mén)旁間(jiān)>€隙與梨狀窩腫瘤整塊切除。腫瘤累及下(xià)咽後壁時(sh±βí)需沿椎前筋膜鈍性分(fēn)開(kāi)咽下(xià)縮肌，并注意探查清掃咽後淋巴結。雙÷‌♠☆側梨狀窩或喉側壁累及較重時(shí)，需行(xíng)全喉切  "除術(shù)。患者年(nián)老(lǎo)體(tǐ)弱肺功λΩΩ 能(néng)較差時(shí)亦不(bù)宜保留喉功能(néng)。

3.3 下(xià)咽功能(néng)重建方©‌'法 可(kě)根據患者的(de)全身(shēn)情況及病變具體(tǐ)情況來₽γ∞ (lái)選擇：年(nián)老(lǎo)體(tǐ)弱肺功能(n↑® ♦éng)較差者不(bù)宜保留喉功能(néng)，可(kβ"δě)利用(yòng)殘餘的(de)喉氣管瓣重建下(xià)咽腔。患者一(yī)般情況欠₩↕佳，不(bù)能(néng)耐受胃結腸上(shàng)提等修複方法者亦可(kě)考慮采用(yòn₩‍•g)喉氣管瓣修複下(xià)咽。其主要(yào&"↑←)操作(zuò)要(yào)點為(wèi)：在腫瘤切除後，于第2、3氣管環間(jiān)δ'橫斷氣管，分(fēn)離(lí)去(qù)除環狀軟骨及大(dà)部分(☆♥Ωfēn)甲狀軟骨闆，注意保護至少(shǎo)一(yī)側喉↑∏✔∏上(shàng)動脈不(bù)受損傷，于會(huì)厭(yàn)舌面切開(<←‌©kāi)黏膜，分(fēn)離(lí)切除會(huì)厭(yàn)軟骨，縫合會(h←‌&uì)厭(yàn)舌面黏膜斷緣。氣管上(shàng)斷緣後移與頸段™γγ食管斷緣間(jiān)斷縫合。喉氣管瓣的(de)縱切緣與下(xià)咽黏膜∏•♦縱切緣對(duì)位縫合關閉下(xià)咽。如(rú)此，喉氣管瓣即成為(wèi)下(xià≥§✔)咽前壁，再将氣管下(xià)斷緣翻向前方行(xín£•♠g)頸前永久氣管造口。喉氣管瓣修複環後癌切除後的(de)下(xià)咽缺損方法簡單，損傷←≥γ較小(xiǎo)，但(dàn)需犧牲喉功能(néng)^⒁。當食管上(shàng)端缺損位于胸廓入口以下(xià)時§ε§(shí)，可(kě)将全食管拔脫，采用(yòng)胃上(shàng)提或結腸上(sh¶∞Ωàng)徙修複下(xià)咽及食管。當下(xi•¶♦à)咽食管缺損下(xià)端在胸廓入口以上(shàng)時(shí)，可(kě)↕‌≠采用(yòng)胸大(dà)肌肌皮瓣聯合裂層皮片修複下(xià)咽✔™™和(hé)食管入口黏膜缺損，一(yī)般以裂層皮片修複下(xià "ε)咽後壁，以胸大(dà)肌肌皮瓣修複下(xià)咽側前壁。當胸大(dà)肌δ™肌皮瓣與食管吻合時(shí)，需将食管入口黏膜轉> 位縫合成斜面與胸大(dà)肌肌皮瓣吻合，以防止吻合口狹窄。此外(wài)，胸大(dà<♦€£)肌肌皮瓣需與周圍組織固定縫合後，再與下(xià)咽或食管黏膜吻合♦λσβ，否則胸大(dà)肌肌皮瓣對(duì)吻±≈♦★合口的(de)牽拉可(kě)形成咽瘘。胸骨舌骨肌筋膜瓣不(bù)能(néng)↓β修複較大(dà)的(de)下(xià)咽缺損，隻用(yòng)于僅©ε保留會(huì)厭(yàn)的(de)喉切除術(shùφ")後下(xià)咽的(de)修複。先下(↓£☆×xià)拉會(huì)厭(yàn)根部，使整個(gè)會(huì)©≤↕厭(yàn)伸展開(kāi)，緊貼舌骨切斷胸骨舌骨肌及其筋膜∞₹€，将胸骨舌骨肌與周圍分(fēn)離(lí)，制(zhì)備肌筋膜瓣，将肌筋膜瓣向內(∑ ™ nèi)扭轉90度，置入下(xià)咽後壁黏膜缺損處，将其上(sh∑<àng)緣與下(xià)咽後壁黏膜上(shàng)斷緣間(ji✘∑®€ān)斷縫合，下(xià)緣與食道(dào)上(shàng)端後壁間(jiān)斷縫合，形成咽λ✘'↓腔後壁。再将肌筋膜瓣斷端折轉向外(wài)，其上(shàng)緣與會(huì)厭(yàn)根部>≥σ™間(jiān)斷縫合，下(xià)緣與食道(dào)上(sh‌★àng)端前壁間(jiān)斷縫合，肌瓣斷端與肌瓣根部雙層縫合，從(cóng)而形成一(yī)個&≤∞∏(gè)肌筋膜筒，再将會(huì)厭(yàn)兩側緣與咽後壁存留黏膜縫合關閉下(xià)咽^⒂。總之，腫瘤切除後，喉組織得(de)以部分(fēn)保留者，如(rúλ★")患者肺功能(néng)尚好(hǎo)，可(kě)考慮重建喉功能(néng)，利用(≤₩¥yòng)其他(tā)組織瓣修複下(xià)咽及食管，如(rú)δ≠ 患者年(nián)齡較大(dà)，為(wèi)∏ ∏₽避免較大(dà)的(de)手術(shù)創傷和(hé)術(‌β≈λshù)後誤吸，可(kě)将保留的(de)喉組∏λ€織做(zuò)成喉瓣修複下(xià)咽。

3.4 喉功能(néng)重建方法 環後癌切除時(shí)喉氣管後半多(duō)被切除，喉功能(né✔&☆ng)重建不(bù)同于喉癌。稍加分(fēn)離(lí)‌β♦Ω喉氣管兩側緣黏膜，對(duì)位縫合喉氣管前半後切緣，則喉氣管腔得(de)以重建。由于環×≤後癌切除時(shí)雙側杓狀軟骨多(duō)不(bù)易保留，術(shù)後易發生(shēng♣₹¥¥)誤吸，需先将一(yī)側胸骨舌骨肌扭轉向後加固≈•∑♣墊高(gāo)喉上(shàng)口後壁，再将甲狀軟骨向上(shànπ∑©≤g)懸吊于舌骨，使喉上(shàng)提，則會(huì)厭(yàn)後傾，部分(fēπ n)遮蓋喉上(shàng)口。若環後癌偏向一(yī)側且向深部浸潤不(bù)嚴重，可(k☆↑®ě)保留對(duì)側部分(fēn)環狀軟骨闆和(hé)環狀軟骨闆內(nèi±☆¥€)側喉腔後壁大(dà)部分(fēn)黏膜，此時(shí)，喉腔雖較寬敞，但(★σ♣dàn)因喉後壁失去(qù)部分(fēn)軟骨架支撐，吞咽時(shí)易引起​≠£φ誤吸，需将喉上(shàng)口縮小(xiǎo)縫合并上(sh≤¥★àng)提喉固定于舌骨。

4結語

下(xià)咽癌是(shì)頭頸腫瘤中預後較差的(de)₹β↔腫瘤之一(yī)，加之解剖位置特殊，常導緻喉功能(néng)的(de)喪失。近(jìn)年(×βnián)來(lái)随著(zhe)功能(néng)‍"​性外(wài)科(kē)的(de)進展，保留喉功能(φ‌★néng)手術(shù)治療日(rì)益增多(duō)，但(dàn)随之而來(lái✘>)也(yě)出現(xiàn)了(le)一(yī)些(xiē)問(wèn)題，如(rú)✔♥保留喉功能(néng)适應證選擇不(bù)當，或為(wè®εαi)保留喉功能(néng)而縮小(xiǎo)腫瘤的(d↑☆♠✘e)安全切緣等。對(duì)于可(kě)保留喉功能(néng)的(de)患者，由于對(duì)咽喉≤≤功能(néng)重建方法選擇不(bù)當，而導緻患者術(shù)後出現(xiàn)較嚴重的(dβ $e)誤吸或吞咽困難。臨床工(gōng)作(zuò)中應當注意到(dào)下α↕(xià)咽癌是(shì)一(yī)種惡性↕↑₩₹程度較高(gāo)的(de)腫瘤，容易局部浸潤擴展或向遠(yuǎn)處轉移π★&，因而對(duì)下(xià)咽癌更應強調綜合治療，不(bù)能(néng)認為(wèi)÷Ω>單純手術(shù)能(néng)解決一(yī)切問(wèn)題‌↕♠。此外(wài)，下(xià)咽癌的(de)外(wài)科 →♥∏(kē)治療首先是(shì)以徹底安全地(d∑₩ì)切除腫瘤為(wèi)首要(yào)目标。為(₽βα∑wèi)了(le)咽喉功能(néng)重∞£建的(de)需要(yào)可(kě)根據不(bù)同病變情況選擇不(®≤bù)同手術(shù)入路(lù)和(hé)切除方法，但(dàn)這(zhè)♦Ω些(xiē)選擇均不(bù)能(néng)以犧牲腫♣φ<γ瘤的(de)安全切緣為(wèi)代價，否則就(jiù)會(huì)本末倒置。腫瘤的(÷<de)切除範圍和(hé)切除方法和(hé)保留正常組織的(de)≤$ ≈安全性的(de)判斷需基于對(duì)不(bù)同區(qū)域的(de)下(xià)咽癌的 γ¶≠(de)發展規律和(hé)生(shēng)物(wù)學行(xíδ€÷ng)為(wèi)的(de)正确認識。切除腫瘤α♣α∏時(shí)一(yī)定要(yào)在直視(shì)↓×$Ω下(xià)進行(xíng)，以便于對(duì)腫瘤的(de)安全切緣做(zuò←©&π)出正确判斷。對(duì)于下(xià)咽癌的(de)切除通(tōng)常黏膜切緣容•♠←↔易保證，而對(duì)腫瘤深部的(de)安全切緣不(bù)易判斷，這(zhè)是 α(shì)導緻腫瘤局部複發的(de)重要(yào)原因。下(xià)咽癌切除術(∑©αshù)中咽喉功能(néng)的(de)重建首先需保證良$ε"好(hǎo)的(de)吞咽功能(néng)，即重建的(de)下(xià)咽腔足夠寬‌₹敞，這(zhè)樣吞咽時(shí)食物(wù)才容易順利通(tōng)過下∞™(xià)咽，不(bù)會(huì)堵塞于喉口導緻誤吸。其次，對(du∑₹£∏ì)于喉功能(néng)的(de)重建主要(yào)是(shì)考慮防止誤吸的(de)問(wèn)‍••題。下(xià)咽癌切除時(shí)通(→€tōng)常會(huì)有(yǒu)喉側壁結構的(de)部分(fēn)®✔缺失，此時(shí)，需将喉側壁重建，恢複喉口的(d₩£e)對(duì)稱性，同時(shí)以殘餘會(huì)厭♠'(yàn)遮蓋喉口，這(zhè)是(shì)防止術(shù)後誤吸的(dπ£≥e)重要(yào)措施。下(xià)咽癌術(s∑≠§hù)後最常出現(xiàn)的(de)并發症是(shì)咽♥©瘘。臨床經驗表明(míng)，術(shù)中妥善處理קδε(lǐ)下(xià)咽吻合口，正确放(fàngλ§÷ )置負壓引流管以保證術(shù)後組織滲出液的(de)充分(®₩‌'fēn)引流，是(shì)防止咽瘘的(de)重要(yào)環節。±♠≠

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