宮頸癌放(fàng)射治療技(jì)術(shù♠✘→≥)的(de)新發展

宮頸癌是(shì)常見(jiàn)的(de)婦科(kē)惡性腫  瘤，在發展中國(guó)家(jiā)，宮頸癌的(de)發病率和₽≥®(hé)死亡率位居第二。放(fàng)射治療可(kě)以作(₽←‌zuò)為(wèi)根治性方法，也(yě)可(kě)以作(zu ↓★✔ò)為(wèi)早期宮頸癌手術(shù)的(de)輔助治療。放(fàng)射治療的(de)主要(¶§yào)方法是(shì)外(wài)照(zhào)射和(hé)腔內(nèi)←Ω>&照(zhào)射。

目前大(dà)部分(fēn)早期宮頸癌選擇手術(shù)治療，術(shù)後病理(lǐ)顯示有(yǒu)高(gāo)£β≈≥危因素者如(rú)邊緣陽性，宮旁受累，淋巴結轉移等需要(yào)進行(xíng)∑γ←術(shù)後放(fàng)療。宮頸癌術(shù)後放(fàng)療主☆✔要(yào)治療亞臨床病竈，以外(wài)照(zhào)射為(wèi)主，照(zhào)射劑量∏ ™一(yī)般不(bù)會(huì)超過正常組織的(de)耐受劑量。盆腔調強放​>(fàng)療(IM-WPRT)能(néng)→φ∞使小(xiǎo)腸的(de)受照(zhào)射體(tǐ)積減少(sh'✘ǎo)66%，直腸受照(zhào)射體(tǐ)積減¥&'δ少(shǎo)64%，膀胱的(de)受照(zh≥₹ào)射體(tǐ)積減少(shǎo)42，PTV體(tǐ↑₽φ)積相(xiàng)同，急性反應明(míng)顯減少(shǎo)。

由于卵巢功能(néng)對(duì)射線非常敏感，即使受到(dào)小(xiǎo)劑量也(yě)₽<¥會(huì)影(yǐng)響其功能(néng)，故對(duì)卵巢的(de↕€→)功能(néng)保護主要(yào)是(shì)盡可(kě)能(néng)減少(shǎo)對σλ'↓(duì)卵巢的(de)照(zhào)射。目前婦科(kē)腫瘤醫(yī&♥≤)生(shēng)在手術(shù)時(shí)多(duō)數(shù)會(huì)對(duìφ™✘)卵巢進行(xíng)移位，如(rú)果卵巢♥≠÷ 懸吊的(de)位置比較合适，應用(yòng)調強放(fàng)療技(jì)術(shù)←'可(kě)以在照(zhào)射時(shí)完全避開(kāi)，從(cóng)而可∞←(kě)能(néng)對(duì)卵巢功能(néng)有(↔÷✔yǒu)保護作(zuò)用(yòng)。

宮頸癌的(de)根治性放(fàng)療方法是(shì)外(wài‌↑>&)照(zhào)射和(hé)腔內(nèi)照(zhào)射的(d "Ω∑e)合理(lǐ)組合。全盆腔照(zhào)射是(shì)宮頸癌外(wài)照(zhào)射放≈♠β(fàng)療的(de)傳統射野。随著(zhe)近(jìn)年(nián)來(lái)宮頸↔™癌治療中放(fàng)和(hé)增敏化(huà)療的(de)結合已成為(wèi)&♥标準方法，腸道(dào)，膀胱和(hé)血液的(de)并發症的(de₩↓)發生(shēng)頻(pín)率和(hé)嚴重程度增加。

芝加哥(gē)的(de)Kochanski等首先報(♥☆bào)告了(le)應用(yòng)調強放(fàng)療技(jì)₹€術(shù)治療宮頸癌的(de)結果。應用(yòng)盆腔IMRTπ☆☆加腔內(nèi)放(fàng)療，部分(fēn)病人(rén)接受同步順©¶鉑化(huà)療。結果顯示，病人(rén)3₩♠年(nián)無病生(shēng)存率(DFS)達72.7%，12例病人(rén)複發; '未手術(shù)病人(rén)的(de)3年(nián)DFS為(wèi)67.8‍↔∑%，手術(shù)組病人(rén)為(wèi)78.9%。IMRT的(de)引入主要(yào)減 €少(shǎo)了(le)胃腸道(dào)和(hé)血液的(de)毒性反應，初步的(de)研←♥♦•究結果顯示應用(yòng)IMRT的(de)腫瘤控制(zhì)率與以往相₽↕✔(xiàng)似。

2012年(nián)在美(měi)國(guó)放(fàng)射治療年(nián)會(λ✔$huì)上(shàng)，來(lái)自(zì)印度的(de)報(bào)告顯示，應用(yòng)​☆調強放(fàng)療技(jì)術(shù)治療43例2B-3B的λΩγδ(de)宮頸癌病人(rén)，随訪20月(y✔≤λuè)，7例病人(rén)複發，18個(gè)月(yuè)的(de)DFS僅為(w↕×≈èi)65.2%。來(lái)自(zì)法國(gu☆φó)的(de)報(bào)告顯示應用(yòng)螺旋斷層調強技(jì)術↑$✔(shù)治療97例宮頸癌，随訪12月(yuè)，27例失敗，其中12例局部複發，療效較差。說(≈π ♣shuō)明(míng)在宮頸癌的(de)根治性治療中，應用(yòng)調強放(₩±♦πfàng)療技(jì)術(shù)還(hái)±÷有(yǒu)很(hěn)多(duō)問(wèn)題沒有(yǒu)解決。目前影(yǐn¶'≠g)像引導的(de)外(wài)照(zhào)射(€£™✘IGRT)多(duō)應用(yòng)是(shì)直接安裝在加₩&™速器(qì)上(shàng)的(de)錐形束CT實現(xiàn)。在λσ←Ω加速器(qì)治療前，首先利用(yòng)CBCT成像獲取确切照(zhào)©ε 射區(qū)域內(nèi)的(de)腫瘤和(hé)正常↕'σ組織的(de)定位信息，将獲取的(de)體(tǐ)積影(yǐng)像λΩ≠數(shù)據與相(xiàng)應的(de)計(jìε♣¶)劃CT資料及優化(huà)劑量分(fēn)布結果進行(xíng)'$對(duì)比。

采用(yòng)自(zì)動配準模式與手Ω€®動配準模式。圖像配準時(shí)由醫(yī)生(shēng)和(héΩ★☆)治療師(shī)根據患者解剖結構中的(de)骨性标志(zhì)和(hé)靶α♦β✔區(qū)位置進行(xíng)配準。腔內(nèi)放(fàng)療是(shì)宮頸癌根治性放(fàng)療的(de)主要(yà"←¶↓o)方法。用(yòng)可(kě)用(yòng)于CT&Ω×/MRI的(de)施源器(qì)，在施源器(qì)每次置入後進行≠λ​(xíng)斷層影(yǐng)像掃描，在三維影(y←£♥¥ǐng)像上(shàng)描繪靶體(tǐ)積和(hé)OAR的(de)位置，以三維影(yǐng✘☆✔)像為(wèi)基礎設計(jì)治療計(jì)劃，可(λ ‍δkě)進行(xíng)靶體(tǐ)積和(h±÷é)OAR的(de)劑量優化(huà)，用(yòng)體(tǐ) '積直方圖(DVH)分(fēn)析判斷,這(zhè)就(jiù)是(shγ₽≠ì)影(yǐng)像引導的(de)适應性近(jìn)距離(lí) ×治療。雖然整個(gè)過程複雜(zá)費(fèi)時(shí)，但(dàn)能(néng‍$©β)精确顯示靶區(qū)和(hé)OAR劑量，利用(yòng)新的(de)标準進行(xíng)劑量評β λ估。對(duì)于影(yǐng)像引導的 ←¶↓(de)腔內(nèi)放(fàng)療的(de)研究目前的(de)¥πε資料較少(shǎo)，隻有(yǒu)一(yī)個(gè)基于GECEST‌×✔RO推薦方法的(de)系列研究：200例病人(r₩≈én)，前瞻性臨床研究，應用(yòng)MRI為(wèi)基礎勾畫(huà)靶區(q ♥ū)進行(xíng)IGABT，3DEBRT加同步化(huà×♥)療。最近(jìn)發表了(le)145例病人(rén)★↕<的(de)結果(RADIA ONCOL83;148-155;20←​07):對(duì)于大(dà)部分(fēn)φ♥是(shì)IIB和(hé)IIIB的(de)病人(rén)，3年(nián)↓<€✔的(de)局部控制(zhì)率是(shìΩσ×)85%。 對(duì) 于局限期病變( 在診斷時(shí>♥↔ )2 ～ 5 c m)，局部控制(zhì)率在95%以 ÷上(shàng)。與1998~2000期間(jiā✘©≥♦n)的(de)病人(rén)比較，在應用(yòng)I→>φ∑GABT的(de)期間(jiān)(2001~2003，局部控制(zh ←ì)率從(cóng)64%增加到(dào)82%。這(zhè)個(gè)局部控制(zhì)率的(™±de)優勢轉換為(wèi)生(shēng)存的(de)好(h→÷£ǎo)處是(shì)：總的(de)存活率從(cóng)2'☆&8%增加到(dào)58%，專病存活率從(cóng)40%增加到(dào)62%。

影(yǐng)像引導的(de)适應性放(fà≤÷♠ng)療是(shì)未來(lái)發展的(de)方向，以GEC-ESTRO報(bàoπ✘λε)告為(wèi)主的(de)治療規範反映了(le)腫瘤←δ ♠體(tǐ)積動态變化(huà)的(de)過程，修正了(le)許多(duō)傳統婦科(k‌ ē)近(jìn)距離(lí)後裝治療的(®γ‍₽de)劑量學觀念。期待更多(duō)的(de)宮頸癌适應性腔內(nèi)近(jìn→¶)距離(lí)治療的(de)研究，以進一(yī)步判斷治療的(de)安全性、有(yǒu)效性，并§δ☆進一(yī)步發展新的(de)近(jìn φ&)距離(lí)治療劑量學體(tǐ)系。