Ellman射頻(pín)電(diàn)波刀(dāo)聯∏™∞>合咪喹莫特治療尖銳濕疣的(de)療效觀察

陳嵘秭，高(gāo)濤，張國(guó)學，吳志♦€←(zhì)華，陳蕾，林(lín)映萍(廣東(dōng)醫(yī)學δ₽院附屬醫(yī)院皮膚科(kē)，廣東(dōng)湛江5240∑©01)

摘要(yào):目的(de) 觀察射頻(pín)聯合咪喹莫特治療尖銳濕疣(CA)的(de)臨床療效及其安全性。₽γ₩方法 将CA患者随機(jī)分(fēn)為(wèi)A(=23),£♥B(n—22)，C(n=21)3組，A組& →進行(xíng)射頻(pín)治療徹底清除疣體(tǐ)，待患處愈合後按每周3次塗布5眯喹莫©<特乳膏，連續12周為(wèi)1療程;B組單純進行 ¥<(xíng)射頻(pín)治療;C組直接β®進行(xíng)5咪喹莫特乳膏，療程同A組.各組患者于治療的(de)1，2周和(hé)1，3<<∏€，6月(yuè)後進行(xíng)随診，統計(jì)痊愈率，複發率及不(b→¶♥ù)良反應.結果A組痊愈率為(wèi)8‌↑¥£2.6，複發率為(wèi)17.4，不(bù)良反應率43.5%;B組則分(fēn)别為(wèi)∑π≤★45.5，54.5%，27.3;C組分(fēn)别為(wèi)61.ε'9，38.1，42.9%。3組痊愈率，複發率差異有(yǒu)統計(j₩αì)學意義(P<o.05).A 組痊愈率最 ‌高(gāo)複發率最低(dī)，C組次之，B組痊愈最低(dī)，複發 ✔↕→率最高(gāo)，但(dàn)A，C組不(b♥™ù)良反應較B組高(gāo).結論射頻(pín)聯合咪喹莫特治療CA臨床療效好(hǎo)，複&↓<發率低(dī)，值得(de)臨床推廣，但(dàn)要($£yào)注意減少(shǎo)咪喹莫特外(wài)用(yòng)時(shí)的(de)不(bù)良♥π 反應.

關鍵詞:尖銳濕疣;咪喹莫特;射頻(pín)治療

中圖分(fēn)類号：R759;R616.1

文(wén)獻标識碼：B

文(wén)章(zhāng)編号:1005—4057(2010)03&mda≈♦§₹sh;0262—03

DOI:10.3969/j.issn.l005♠β—4057.2010.03.O14

尖銳濕疣(CA)是(shì)我國(guó)常見(jiàn)的(de)性傳播疾病之一(yī)，目前"€δ仍高(gāo)居我國(guó)性病第3位，表現(xiàn)為(wèi)生(shēng)殖器(qγ↔ì)部位如(rú)男(nán)性的(de)冠狀溝，尿道(dào)口，包皮系帶，女(nǚ)性大(♠☆dà)小(xiǎo)陰唇，陰道(dào)口，宮頸，肛周的(de)乳頭狀 "±，或菜花(huā)狀贅生(shēng)物(wù)，常由人(rén)乳頭瘤&≤$​病毒(HPV6，11，16，18型)感染人(rén)類皮膚和(hé)黏膜所緻.其中HPV6，11₽→≠為(wèi)低(dī)危緻癌性，HPV16，18為(wèi)高(gāo)度緻癌性.鑒于CA為( ∏©<wèi)性傳播疾病，具有(yǒu)易複發及緻癌性等特≠≈• 點已對(duì)社會(huì)公衆健康造成危害，如(rú)何有(yǒ★←∞'u)效治療并防止CA複發成為(wèi)臨床的(de)熱(rè)點探討(tǎo♣"✔₩)問(wèn)題.本院自(zì)2007₽<年(nián)6月(yuè)起采用(yòng)Ellman雙頻(pín)射頻(pín)₽≠∞刀(dāo)聯合咪喹莫特治療CA，臨床療效佳且複發率低♥★£φ(dī)，現(xiàn)報(bào)道(dào)如(rú)下(xià‌∏).

1資料和(hé)方法

1.1病例與分(fēn)組

選擇2007年(nián)6月(yuè)至2009年(nián)3月(₽↔₹​yuè)在我院門(mén)診就(jiù)診的(de)患者，人(rén)選标準:(1)年≤Ω"(nián)齡20?60歲;(2)經臨床确診CA，醋酸白(bái)實驗陽性;(3)病程少σ→•(shǎo)于6個(gè)月(yuè);(4)皮©α損<=6,單個(gè)皮損面積<=2cm;(5)無嚴重心髒，肝，腎&☆功能(néng)異常;(6)無懷孕及哺乳，無自(zì)體(tǐ)免疫性疾病及免疫 ™功能(néng)缺陷;(7)患病前1月(yuè)內(nèi)未經免疫調節劑，抗病毒藥物≠♣>(wù)治療;(8)無外(wài)用(yòng)藥物(wù)過敏史.↔→™♦符合上(shàng)述條件(jiàn)者66 例★γ☆★，随機(jī)分(fēn)為(wèi)A，B，&✘<•C3組，其中A組23例，男(nán)12例，女(nǚ)11例;

B組22例，男(nán)12例，女(nǚ)10例.C組21例，男(nán)性11例，女(n✘‍γǚ)性10例.各組患者在性别,年(nián)齡，病程，CA體(tǐ) >↔Ω積及數(shù)量方面差異無統計(jì)意義，具可(kě)比性.

1.2治療方法

A組患者采用(yòng)Ellman雙頻(pí®'♠∑n)射頻(pín)刀(dāo)(美(mě♠&i)國(guó)Ellmanintema—tional，Inc.)及5©&∏咪喹莫特乳膏(明(míng)欣利迪，四川明(míng)欣藥業(y δè)有(yǒu)限公司産品)聯合治療.首先用(yòng)5冰醋酸塗布®₹CA患處及周圍，待5min病變組織變白(bái)後用(yòng)0.75%♠™§碘伏常規消毒，1利多(duō)卡因局部浸潤麻醉;用(yòng)射頻(pín)刀(dāo&")靈活運用(yòng)切割，凝血，切割加凝血等射頻(pín)輸出方式徹底切除疣體(tǐ).術π¥↔(shù)後用(yòng)百多(duō)邦軟膏防止感染，待皮損愈合後用(yòng)5%咪喹莫特乳÷¶£★膏塗布于原疣體(tǐ)部位(适當擴大(dà)範圍)，并輕輕按摩促進藥物(wù)λ↑吸收，6?8h後洗淨塗藥處，每周3次，連續12周.B組患者單純采用(δσ±yòng)射頻(pín)治療+術(shù)後百£&₹多(duō)邦軟膏防止感染;c組采用(yòng)5%咪喹莫特乳膏治療，&±Ω塗藥方式及療程同A組.

3療效判定标準

3組患者均在治療後1，2周及1，3，6月(yuè)随訪.痊愈為(wèi)治療後疣體(tǐ)及局部皮→≥  損完全消失，3個(gè)月(yuè)後無新皮損出現(xiàn)者且醋酸白(bái)試‌‌驗陰性;複發為(wèi)治療後出現(xiàn)新發疣體(t γ±ǐ)或疣體(tǐ)明(míng)顯增大(dà)醋酸白(bái)試驗陽性.從(có↓εng)治療開(kāi)始至臨床觀察結束詳細∏♣記錄各組患者局部或全身(shēn)不(bù)良反應，統計(jì)出不(π♣bù)良反應率.如(rú)患者連續2次随訪過程中♠<‌出現(xiàn)疣體(tǐ)增大(dà)，↓≈增多(duō)應終止觀察，并再次采取射頻(pín)​™治療切除病竈,将該患者列為(wèi)複發™π>病例進行(xíng)統計(jì).

1.4統計(jì)學處理(lǐ)

統計(jì)分(fēn)析采用(yòng)SPSS13.0統計(jì)軟件(j☆αiàn)，采用(yòng)檢驗，秩和(hé)檢驗處理(lǐ)數(shù)據，以P<‍≥;0.05為(wèi)差異具有(yǒu)統計(jì)學意義.

2結果

2.1  3組療效比較

3組中A組的(de)療效最好(hǎo)，C組次之,B組較差，‌←♠3組比較差異有(yǒu)統計(jì)學意義(P<0.0>←5)，見(jiàn)表1.

表13組臨床療效比較例()

3組療效比較：Hc-6.645，P<0.05

2.2不(bù)良反應

本研究中咪喹莫特外(wài)用(yòng)未引起嚴重↓>γ的(de)肝，腎功能(néng)損害，主要(yào)的(de)藥物×÷(wù)副作(zuò)用(yòng)是(shì)該外(wài)用(yòng)藥刺激引起的(de)皮"₩膚反應.射頻(pín)刀(dāo)治療的(de)不( δbù)良反應主要(yào)為(wèi)少(shǎo)數(shù)患者出現ε"(xiàn)水(shuǐ)腫，潰瘍，硬結.5%咪喹莫特的(de)不(bù)良反應為(φ₩→εwèi)紅(hóng)斑，瘙癢，剝皮，灼痛.A組不(bù)良反應率最高(®↔gāo)，

有(yǒu)10例(43.5);B組為(wèi)≈₹±6例(27.3)，C組為(wèi)9例(42.9).

3組不(bù)良反應比較差異無統計(jì)學意義，均P>0.05.上(shàng∑↔✘₽)述不(bù)良反應大(dà)部分(fēn)患者可(kě)以忍受，對(duì)症處理(lǐ)或暫停≥™&外(wài)用(yòng)眯喹莫特後消失.外(wài)用(yòng)咪喹莫特的(de)不∏φ¶×(bù)良反應較多(duō)出現(xiàn)在用(yòng)藥1個σ↑™(gè)月(yuè)以內(nèi)較多(duō)，但(dàn)在8周後繼續外(w×£$ài)用(yòng)藥的(de)不(bù)良反應逐漸減少(shǎo)或消失.患者用(♦γΩεyòng)藥出現(xiàn)耐受.

3討(tǎo)論

目前有(yǒu)多(duō)種方法治療CA,如(rú)手₹Ω術(shù)切除，激光(guāng)，電(diàn)灼，冷(lěφ'↑≥ng)凍療法，三氯醋酸腐蝕,鬼臼樹(shù)脂外(©γwài)用(yòng),幹擾素局部注射等;但(dàn)上(shàng)述方案較疼痛，易造成過度治療>σ→←，形成瘢痕等且複發率較高(gāo)^[2]， 因此更有(yǒu)效，複發率低(dī)，副作(zuò)用(yòng)少(shǎo)的(de)C≤®A治療方案是(shì)臨床醫(yī)師(shī)及患者∞₩¶的(de)追求.本研究中所用(yòng)的Ω∑(de)Ellman雙頻(pín)射頻(pín)刀(dāo)是(shì)采用(yòng)調制(z←§hì)的(de)4.0MHz和(hé)1.7MHz射頻(pín)無線電(diàn)波，由可(kě)>"'​選擇的(de)不(bù)同形狀發射電(dià&★n)極(YJ頭)定向發射，目标組織內(n>¶☆'èi)的(de)水(shuǐ)分(fēn)子(zǐ)在電(diàn)波作(zuò)用(yòng)下¶€(xià)瞬間(jiān)振蕩氣化(huà)，引起組織細胞 ≥ 破裂蒸發，實現(xiàn)切割，止血， 凝切，電(diàn)凝♠ 等功能(néng)射頻(pín)切割實際上(shà✘±ng)是(shì)在分(fēn)子(zǐ)的(de)水(shuǐ)平切開(kāiπ→ )組織， 是(shì)名符其實的(de)”分(fēn)子(zǐ)刀(dāo)&r±✔ γdquo;.切割引起副損傷的(de)一(yī)個(gè)重要(yào)®★₩ε指标是(shì)切割口兩側的(de)側面組織損傷.低(dī)能(néng)★‍σ£量的(de)射頻(pín)産生(shēng)脫水(shuǐ)和(hé)凝止血σ↕§作(zuò)用(yòng).發射極引起組織細胞內φΩ™​(nèi)脫水(shuǐ)，組織收縮而達到(dào)凝止血作™×δ(zuò)用(yòng).基于射頻(pín)刀(dāo)以上✘×(shàng)性能(néng)，筆(bǐ)者認為(wèi)其非&≥​常适合于CA的(de)治療.首先CA多(duō)位于×∏¥生(shēng)殖器(qì)或肛門(mén)處等特殊部位，患者出于對(duì)生(shēng)活質✔‍量的(de)追求，往往要(yào)求該處瘢痕越少(₽ shǎo)越好(hǎo)，而射頻(pín)刀(dāo)的(de)分(fēn)子(zǐ)水✔₩(shuǐ)平切割對(duì)組織損害少(shǎo)因此它很(hěn)少(shǎo)引起瘢痕±ε₩.本研究結果也(yě)表明(míng)部分(fēn)患者σ£術(shù)後出現(xiàn)輕度的(de)水(shuǐ)腫和(hé)潰瘍，但(d₹♦§àn)在傷口愈合後較少(shǎo)出現(xiàn)瘢痕;而CO.激光±☆(guāng)及電(diàn)灼等治療患者反映有(yǒu)較多(duō)瘢痕 ≤§. 其次，因為(wèi)CA位于生(shēng ☆¥)殖器(qì)血管及神經分(fēn)布較多(duō)處，射頻₹→(pín)刀(dāo)良好(hǎo)的(de)凝止血功能(néng)及引起∏→©≠的(de)疼痛較輕微(wēi)也(yě)在治療過程中發揮了(le)優勢.再次，射頻(pí™εn)與由外(wài)向內(nèi)通(tōng)過熱(rè)傳導的(de)電(diàn)刀(dāoε≠)凝止血原理(lǐ)相(xiàng)反，射頻(pín)凝→®止血産生(shēng)的(de)熱(rè)是(shì)由內(nèi)向外(wài)傳導↕€¶£，在有(yǒu)效凝止血條件(jiàn)下(xià)，‌•射頻(pín)凝止血所需的(de)能(néng)量小(xiǎ÷ €εo)，被作(zuò)用(yòng)的(de)組織無或很(hěn)輕微(wēi)的(de)∑✔碳化(huà)作(zuò)用(yòng)且與電(d®€₽≠iàn)極無粘附現(xiàn)象.凝止血過程中，刀(dāo)頭表面的(d€♦♠✔e)血液會(huì)産生(shēng)巧克力樣的(de)血痂，用(yòng)機(j£≠ī)械的(de)辦法很(hěn)容易清除，使醫(yī)生(shēng)便于手術(shù)操作(π zuò).另外(wài)，射頻(pín)刀(dāo)在手術( ↑☆§shù)中不(bù)像電(diàn)灼及激光(guāng)♠&↕​等儀器(qì)一(yī)樣會(huì)在治療過程沖産生(shēng)☆σλ¥大(dà)量刺激，有(yǒu)毒的(de)高(gāo)焦蛋白(bái)氣霧微(wēi)粒， 上σ₹♦$(shàng)述微(wēi)粒會(huì)對(duì)​ ✔醫(yī)師(shī)和(hé)患者的(de)健康造成影(yǐng)響，而且氣霧中所含的(∞ ¥≤de)病毒顆粒也(yě)會(huì)污染手術(shù)室.最後,E÷₩​¶llman射頻(pín)手術(shù)刀(dāo)日(rì)常維護非常簡單，沒有(yǒ€‌↔₹u)消耗材料，對(duì)手術(shù)室環境無特殊的(de)要(yào)求.射頻(pín)手術(≥↕shù)刀(dāo)刀(dāo)頭可(kě)以自(zì)身(shēn)滅菌™₹，對(duì)感染的(de)創口或創面也(yě)有(yǒu)一(yī)定的(de)滅菌作(zuò)✔₩×✘用(yòng).因此射頻(pín)刀(dāo®¶™>)治療CA效果确實使用(yòng)方便，是(sh≠"ì)其門(mén)診治療的(de)有(yǒu)效手段.

造成CA複發的(de)原因主要(yào)是(shì)疣體(tǐ)周圍存在亞臨床感染竈及機(jī)≤>÷體(tǐ)的(de)細胞免疫功能(néng)低(dī)下(xià).機(jī)∑'體(tǐ)針對(duì)CA的(de)特異性免疫是(sh€§‍ ì)細胞免疫，CA患者體(tǐ)內(nèi)≥↔✘"及局部皮膚存在細胞免疫功能(néng)障礙，而複發的(de)患者這(zhè)種細胞免疫功能(né'★σng)低(dī)下(xià)則更為(wèi)明(→ míng)顯.因此，治療CA的(de)最佳方法，一(yī)方面要(yào)清除局部病÷£→↔竈，另一(yī)方面是(shì)增強機(jī)體(tǐ)的(de)免疫功能(≈®✔néng)，兩方面同時(shí)治療才能(néng)更有(yǒu)效地(dì)解決CA複發←•∞的(de)問(wèn)題.國(guó)外(wài)多(duō)中心随機(jī)對(duì)照(z★♥•↕hào)臨床試驗證明(míng)在物(wù)理(lǐ)治療後運用(yòng)5咪喹莫特治​&療可(kě)以提高(gāo)治愈率，減少(shǎo)複發™↓≈眯喹莫特為(wèi)非核苷類的(de)異環胺類藥物(wù)是(shì)一(yī)種新型外(φ≥"Ωwài)用(yòng)免疫調節劑，主要(yào)應用(yòng)于外(wài)生(sh∑÷→ēng)殖器(qì)及肛周疣等疾病的(d< ∑e)治療.其治療原理(lǐ)為(wèi)增強朗格漢斯細胞将抗原呈遞給T細胞和(hé)T£Ω‍​細胞增殖的(de)能(néng)力.咪喹莫特通(tōng)過誘導IFN&mda"<sh;7，IFN—8,TNF—a→₹,和(hé)IL一(yī)1，IL一(yī)6，IΩ→L—8，IL—1≥"™↕2等細胞因子(zǐ)的(de)産生(shēng)^[6]，增強了(le)機(jī)體(tǐ)對(duì)人(rén)∞↔​類乳頭瘤病毒的(de)免疫力，誘導機(jī)體(±≈tǐ)針對(duì)人(rén)類乳頭瘤病毒的(de)TH1型免疫應答λ ∑‍(dá)，以達到(dào)減少(shǎo)甚至消除該病毒，治療疾病的(de)目的(de>∑↔).本研究采用(yòng)射頻(pín)聯​₽合咪 喹莫特治療CA獲得(de)了(le)良好(h♦€>βǎo)的(de)臨床效果，聯合治療組的(de)痊愈率(82.6)明(míng)顯較單用↕>☆§(yòng)射頻(pín)或咪喹莫特組高(gāo)，且複發率(17.4δ™'Voo)為(wèi)3組中最低(dī)(P<↔×"₩0.05).本研究結果與國(guó)內(nèi)李文(wén)凱等ε∑'^[8]研究一(yī)緻，但(dàn)高(gāo)于國(guó)外(wài)• Hoyme等^[9]肛周CA激光(guāng)治療後用(yòng)咪喹莫特治療的α₩(de)結果(65.4的(de)痊愈率).導緻上(shàng)述研究結果存在差别的(d©©¶↑e)原因可(kě)能(néng)為(wèi):(©‍1)本治療方案是(shì)患者先經醋酸白(bái)試驗顯示疣體(Ω‍←tǐ) 及周圍亞臨床感染竈後再進行(xíng)射頻(pín)治療，此方法更有(yǒu)利于徹底清≥≥除HPV感染皮損;(2)Hoyme等^[9]研究的(de)病例為(wèi)肛周CA，該患處解∞ Ωδ剖部位複雜(zá)治療困難複發率較高(gāo)，且上(shàng)述研究涉及的(de)病例數(★₽♣shù)較多(duō)(達211人(rén))緻使統計(jì)®★¥♣時(shí)痊愈率偏低(dī);(3)Hoyme等^[9]的(de)研究對(duì)患者CA的(de)大(dà)小(xiǎo)÷λα，數(shù)量沒明(míng)确指出.因為(wèi)CA越大(dà)，數(shù)目越多(✘↑ duō)其複發率越高(gāo);(4)國(guó)外(wài↑♥™→)CA感染的(de)HPV亞型不(bù)同★‌✘及人(rén)種間(jiān)對(duì)HPV的( ✔÷ de)免疫力存在差異也(yě)可(kě)能↕←(néng)導緻研究結果的(de)不(bù)一(β​yī)緻.聯合治療組的(de)不(bù)良反應主要(yào)是(shì)5咪喹莫特外★Ω‌≥(wài)用(yòng)導緻的(de)皮膚出現(xiàn)局部瘙癢，紅(hóng)斑，灼燒感¶∞，觸痛等不(bù)良反應.但(dàn)上(shàng)述皮膚反應大(dà)多₽↔(duō)不(bù)嚴重，患者暫停外(wài)用(yòng)眯喹莫特σ"☆☆後自(zì)行(xíng)緩解.本研究顯示該皮膚反應多​☆ (duō)出現(xiàn)在治療4周以內(nèi)，随時(shí)間(jiān)β♠的(de)推移，如(rú)治療8?12周後患者逐漸出現(xiàn)耐受.上≤★(shàng)述皮膚不(bù)良反應的(de)出現(xiàn)時(shí)間(ji☆§↕ān)，症狀與多(duō)數(shù)外(wài)用(yòng)咪喹莫特治療&♣γ↓CA的(de)研究相(xiàng)同，其原因在于咪喹莫σ₹特在治療時(shí)主要(yào)是(shì)針對(duì)HPV，并誘導體(t뮣πǐ)內(nèi)免疫細胞産生(shēng±♦)IFN，TNF和(hé)白(bái)細胞介素等細胞因子(zǐ)，使機(jī ¶€)體(tǐ)局部細胞免疫提高(gāo)以清除病毒，所以上(shàng)述皮©₽α膚反應是(shì)局部細胞因子(zǐ)升高(gāo)引起的β§×(de).有(yǒu)研究發現(xiàn)，當C‍Ω→↓A皮損中反映HPV病毒載量的(de)E7&m✘>™λdash;tuRNA及病毒衣殼Ll-mRNA®↕下(xià)降時(shí)咪喹莫特誘導IFN，TN¶"♥F和(hé)白(bái)細胞介素等細胞因子(zǐ)的(de)濃度亦下(↑§‍¶xià)降^[9]，所以待治療的(de)後期皮膚病毒清除後.咪®↓喹莫特也(yě)不(bù)再引起皮膚不(bù)良反應，出現(xiàn)患者對(✘γduì)其的(de)耐受.據上(shàng)研究筆(bǐ)€≥ε¥者認為(wèi)該皮膚反應不(bù)應稱為(wπ‍èi)不(bù)良反應，而應視(shì)為(wèi)咪喹莫特的(de)治療效應.

總之，本研究運用(yòng)射頻(pín)聯合咪喹莫特治™©療CA獲得(de)良好(hǎo)的(de)臨床療效，其兩種治療合用(yò÷→ng)有(yǒu)利于減少(shǎo)患者α¥≠複發率，值得(de)臨床推廣;但(dàn)我們需對(duì)σ♠<§患者說(shuō)明(míng)咪喹莫特的(de)皮膚反應，當出 ♣✔↕現(xiàn)上(shàng)述不(bù)适時(shí)可(kě)以暫停或減低(dī)咪 •γ喹莫特的(de)濃度使用(yòng).另外(wài)有(yǒu)& ±文(wén)獻報(bào)道(dào)AID&≥∑•S患者CA複發率較高(gāo)，我們認為(wèi)CA複發的(de)患者要'→÷φ(yào)排除HIV感染或患者通(tōng)過性伴≥•再感染的(de)可(kě)能(néng).

參考文(wén)獻：

第28卷第3期

2010年(nián)6月(yuè)

廣東(dōng)醫(yī)學院學報(bào​₩)

JOuRNALOFGUANGDONGMEDICALCOLLEGE

Vol.28N0.3

Jun.2010

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