經皮內(nèi)鏡椎闆間(jiān)入路(lù)治療腰椎間(jiān)盤突出症42例報(bàδ"​o)告

【摘要(yào)】　目的(de)　探討(tǎo)經皮內(nèi)♣§ ↕鏡椎闆間(jiān)入路(lù)髓核摘除術(shù) ( percutaneous e♥​↓δndoscopic lumber discectomy，>ΩσPELD )治療腰椎間(jiān)盤突出症 ( lββumber disc herniation÷☆，LDH ) 的(de)臨床療效。方法　對(duì) 20 ¥£11 年(nián) 9 月(yuè)至$‍ α 2012 年(nián) 8 月(yuè)采取經♦£∑皮椎闆間(jiān)隙入路(lù)椎間(jiān)孔鏡下(xià)髓核摘除術( ™×shù)治療的(de) 42 例 L5，S1 腰椎間(jiān)盤突出症患者進行∞★ (xíng)回顧性分(fēn)析，采用(yò§φ&↔ng)疼痛視(shì)覺類比評分(fēn) ( visual ana★​logue scale，VAS ) 和(hé) Oswestry 功能(→ ♠néng)障礙指數(shù) ( oswestry disabil​€ity index，ODI ) 評估臨床療效。其中，男(nán) 29 例，女( γnǚ) 13 例;平均年(nián)齡 39.2←✘ ( 21～55 ) 歲;平均病程 9.3 ( 5～16 )↑&↕ 個(gè)月(yuè)。42 例均為(wèi)單側突出或旁中央型♠♥，突出 21 例，脫出 15 例，遊離(lí)脫 >↕垂 6 例。結果　所有(yǒu)病例均順利完成手術(shù)，平®<均手術(shù)時(shí)間(jiān)68.7 (♦ &↔ 50～100 ) min;平均出血量 10.8 < ( 5～20 ) ml;平均術(shù)後住院時(shí)間(jiān) 3.5 ( 2～&ε₽λ7 ) 天;術(shù)後均獲随訪，平均随訪 8‍​Ω♣.4 ( 5～13 ) 個(gè)月(yuè)。出院時(shí) V♣‌AS 評分(fēn)為(wèi) ( 3.0±0.6 ) 分‌♦(fēn)，與術(shù)前 ( 7.2±1.1 ) 分(fēn)相(xi↑™àng)比，差異有(yǒu)統計(jì)學意義( P<0.001 )，末次随訪時(✘¶÷♥shí) VAS 評分(fēn)為(wèi) ( 2.0±0.8 ) 分(f ®>ēn)，又(yòu)有(yǒu)進一(yī)步改善 ( P<0.001 )。末次随訪時(sh↔λí) ODI 評分(fēn)為(wèi)( 17.6&↓πφplusmn;4.4 ) 分(fēn)，較術(s€↕hù)前 ( 64.8±5.5 ) 分©©☆ (fēn)有(yǒu)明(míng)顯改善 ( P&¥✔♠↑lt;0.001 )。術(shù)中 S1 神經根挫傷導緻跖屈肌力下(xià)降

2 例，經保守治療後恢複正常或症狀好(hǎo)轉;硬膜囊撕裂 1 例，但(dàn)術(shù)後未‌₽出現(xiàn)腦(nǎo)脊液漏;1 例術(shù)後複發再₩ ♦™次行(xíng)翻修術(shù)。結論　經皮椎闆間(jiān)隙入路(lù)椎間(jiān)>×孔鏡下(xià)髓核摘除術(shù)創傷小(xiλ♣ǎo)，操作(zuò)安全，臨床療效滿意，尤其對(duì)于髂嵴較高(g ♠γāo)的(de) L5，S1 腰椎間(jiān)盤突出症患者具有(yǒu)獨特的(de)優勢∞♦✘​。

【關鍵詞】　椎間(jiān)盤移位;腰椎;外(wài)科(kē)手術(shù)，微(wēi)創£∑性;椎間(jiān)盤退行(xíng)性變;椎間(jiān)₽ε∞盤切除術(shù)，經皮;內(nèi)窺鏡

經皮內(nèi)鏡腰椎間(jiān)盤切除術(shù)，近(jìn∏ )年(nián)逐漸成為(wèi)治療腰椎間(jiān)盤突出症的(de)主流手術(shε"÷∞ù)方式，椎闆間(jiān)隙入路(lù)因其與傳統腰椎間(jiān)盤髓核摘除術(shù)的 ↕"(de)解剖入路(lù)相(xiàng)近(jìn)，越來(lái)越得↕φγ(de)到(dào)脊柱外(wài)科(kē)醫(yī)生(shēng£Ω¶§)的(de)青睐。2011 年(nián) 9 月(yuè)至2012 年(niπσ₹ án) 8 月(yuè)，我院采取經皮椎ε↕¶闆間(jiān)隙入路(lù)椎間(jiān)孔鏡下(xià)髓核摘除術(shù↓ φπ)治療的(de)42 例 L5，S1 椎間(£♣↕jiān)盤突出症患者，現(xiàn)回顧分(fēn)析如(rú)下(®γ☆πxià)。

資料與方法

一(yī)、一(yī)般資料

本組 42 例均為(wèi)經皮椎闆間(jiān)隙入路(lù)，椎間(jiān)↔ 孔鏡下(xià)髓核摘除術(shù)治療 L5，S1 椎間(jiān)盤突出症患者，其中，男↑•(nán) 29 例，女(nǚ) 13 例;平均年(nián)齡 39.2 ( 2↕☆£1～55 ) 歲;病程平均 9.3 ( 5～16 ) 個(gèδ ≤↔)月(yuè);突出髓核偏向一(yī)側，或為(w≈λèi)旁中央型，其中：突出 21 例，脫出 15 ₹♦α↑例，遊離(lí)脫垂于 S1 椎體(tǐ)後方 6 例;'$術(shù)前 VAS 評分(fēn) ( 7.2±1.1 )分(fēn)↓ ×，術(shù)前 ODI 評分(fēn) ( 64.8&p¶✘↓lusmn;5.5 ) 分(fēn)。

納入标準：( 1 ) 腰痛伴有(yǒu)一(yī)側下(¶₩₩♦xià)肢放(fàng)射性疼痛，腿痛重于腰痛;( 2 ) 患者出現(xiàn)相ε​(xiàng)應下(xià)肢肌力減退，感覺麻木(mù)，腱反射減弱，患肢 ≠直腿擡高(gāo)試驗陽性;( 3 ) 影(yǐng​☆∞)像學檢查顯示，與症狀體(tǐ)征相(xiàng)一(yī)緻的(→→de)腰椎間(jiān)盤突出，中央型、椎間(jiān)孔及極外(wài>≈δ•)側型突出者、鈣化(huà)者及椎闆間(ji₩φān)隙狹窄者除外(wài);( 4 ) 腰椎動力位X 線片無明(míng)顯椎體(tǐ  ∏$)失穩，CT 及 MRI 檢查證實沒有(yǒu)椎管狹窄;( 5 ) 經正規保✘‌>守治療 3 個(gè)月(yuè)後症狀無緩解，或改₽ε善不(bù)明(míng)顯;( 6 ) 無其他(t$ € ā)手術(shù)禁忌證。

二、治療方法

采用(yòng)德國(guó) Joimax 及±¥≈ Spinendos 公司生(shēng)産的(de)TESSYS 脊柱椎間(jiān)孔內(nè↕ i)鏡系統;射頻(pín)操作(zuò)采用(yò±∑♦ng) Ellman公司的(de)低(dī)溫消融射頻(→★✘‌pín)機(jī)。術(shù)中患者俯卧于可(kě)透視€λ↑(shì)記憶塑形腹卧位墊上(shàng)，保持腹部懸空(kōng)，以減少(shǎ£ελo)術(shù)中靜(jìng)脈出血;均&​©采用(yòng)局麻，必要(yào)時(shí)給予芬太尼+咪哒唑侖鎮靜(j♣§ìng)。

三、手術(shù)方法

C 臂機(jī)定位後，套管針于棘突右側旁開(kāi) 2.5 cm平 L5&π♥ ，S1 椎闆間(jiān)隙穿刺位，透視(shì)示→←±定位準确，于平穿刺部位棘突右側旁開(kāi) 1.0 cm¥∏‍ 處切一(yī)長(cháng)約 0.6 cm 切口，擴張器(qì)旋轉插入δ×δ★，抵達緊鄰黃(huáng)韌帶的(de) L5 下(xià)關節突δ±內(nèi)側緣，安裝工(gōng)作(zuò)套管使其斜↔≥↔ε面朝外(wài)、舌尖抵于黃(huáng)韌帶，退出擴張器(↕ε$qì)，內(nèi)窺鏡進入;清除鏡下(xià)黃(huáng)韌帶外(wài)側軟組織，使用(y∞‌φòng) Ellman 觸發式可(kě)屈曲的(↑€de)雙極射

頻(pín)電(diàn)極于緊貼關節突內(nèi)側緣的(de)黃(huáng)韌帶開(kā¥≈ i)兩小(xiǎo)口，兩口之間(jiān)再用(yòng)射<α頻(pín)電(diàn)極燒開(kāi)一(yī)裂隙，工>≥✔€(gōng)作(zuò)套管舌尖經該裂隙插入并旋轉進入椎管，顯露 S1 神經根;工(gōn♠↓g)作(zuò)套管斜面朝外(wài)，舌尖擋住神經根并将其推向內(nèi)側加以保護，不(bù)↓π♣↔斷調整工(gōng)作(zuò)套管，從(§★cóng)神經根肩部顯露并摘除突出髓核，仔細探查椎管，清除遊離(lí)髓核;S1神經≈₽根減壓徹底後，雙極射頻(pín)電(diàn)極行(xíng)椎間(jiān)盤內(nèi)髓核₩€<成形，術(shù)區(qū)止血，術(shù)畢前注入甲強龍 4 ≠♦0 mg。

四、術(shù)後處理(lǐ)

術(shù)後抗生(shēng)素預防感染 24 h，應用(yòng)消炎止痛、脫水(shuǐ↔♥)消腫、營養神經等對(duì)症治療;術(shù)後第2天指導其進行(xíng)直腿擡高(gāo) ♥鍛煉以預防神經根粘連，并佩戴腰圍下(xià)床行(xíng)​α₹走;加強腰背肌功能(néng)鍛煉，在術(shù)後 3～6 周內(nèi)避免身(shē•♣n)體(tǐ)扭轉、提重物(wù)、伸展身(s'£↑←hēn)體(tǐ)以利于纖維環順利愈合。

五、療效評價指标及統計(jì)學分(fēn)析

本組病例均通(tōng)過電(diàn)話(huà)或信函方式進行(x≤‍íng)随訪。分(fēn)别記錄術(shù)前、出院時(shí)和(hé)末次随訪時↔₩≤(shí)的(de) VAS 評分(fēn)及術(shù)前和(hé)末次随訪時(s≥¶☆αhí)的(de) ODI 評分(fēn)"±™觀察術(shù)後疼痛和(hé)功能(néng)改善情況。

采用(yòng) SPSS13.0 統計(jì)軟件(jiàn)進行(xíng)統計(jì)學處  理(lǐ)，對(duì)VAS 評分(fēn)及 OD>€'I 評分(fēn)進行(xíng)配對(duì) t 檢驗 "÷，P<0.05 表示差異有(yǒu)統計(jì)學意義。

結　　果

所有(yǒu)病例均在微(wēi)創下(xià)順利完成手術(shù)，手術(s♦←$hù)時(shí)間(jiān)68.7 ( 50～100 ) min;平均出血量 10.8 ↓ ( 5～20 ) ml;術(shù)後住院時(shí)間(jiān) 3.5 ( 2 "～7 ) 天;術(shù)後均獲随訪，平均随訪 8.4 ( 5～13 ) 個(gè)月(y•€ uè)。出院時(shí) VAS 評分(fēn)為(wèi)( 3.0&p‍©≠§lusmn;0.6 ) 分(fēn)，與術(shù)前 ( 7.2&plus±±mn;1.1 ) 分(fēn)相(xiàng)比，差異有(yǒu®×α)顯著統計(jì)學意義 ( t=26.19，P<0÷±≥₩.001 ) ;末次随訪時(shí)為(w♦∞èi) ( 2.0±0.8 ) 分(fēn)，與出院λ‍時(shí)相(xiàng)比又(yòu)有(yǒu)¥Ωφ✔進一(yī)步提高(gāo)，差異有(yǒu)顯←®Ω著統計(jì)學意義 ( t=15.11，P<0.001 )。末次随訪時(shí)ODI評分±↔(fēn)為(wèi) ( 17.6±4.4 ) 分(fēn)，與術(shù↕δ)前( 64.8±5.5 ) 分(fēn)相(xiàng)♦©γπ比，差異有(yǒu)顯著統計(jì)學意義 ( t=49.99，P<0.001 )ε‍∞ (表 1 )。本組病例沒有(yǒu)出φε ↕現(xiàn)椎間(jiān)隙感染、椎旁‍∏∑血腫形成并發症;2 例因術(shù)中 S1 神經根挫傷導緻跖屈肌力下(xià)降，經營養¥∑神經等保守治療後恢複正常或症狀好(hǎo)轉;1 例術(shù)中出現(→₽xiàn)硬膜囊撕裂，但(dàn)術(shù)後λ₽未出現(xiàn)腦(nǎo)脊液漏;1 例術(shù ↑←)後複發再次行(xíng)翻修術(shù)££。

討(tǎo)　　論

保守治療療效不(bù)佳的(de) LDH §≠ ♦患者，行(xíng)傳統開(kāi)放(fàng)手術(shù)需對(duì)椎旁肌肉₩¶♥✘進行(xíng)剝離(lí)，創傷相(xiàng)對(duì)較大(dà)。研究表明• ↕✘(míng)，這(zhè)種椎旁肌肉的(de)損傷是(shì$ )造成患者術(shù)後慢(màn)性腰痛的(de)主要(yào)原因之 ♣>一(yī)。近(jìn)些(xiē)年(nián)來(lái)，針‍  對(duì) LDH 的(de)各種微(wēi)創技(jì)術(shù)迅速發展 ↕。Schreiber 等首先将內(nèi)窺鏡技(jì)術(sh₹±£₩ù)引進經皮髓核摘除術(shù)。Yeung 首先報(bào)​↑道(dào)了(le) YESS( yeung endoscoic s±π€÷pine systerm ) 經皮椎間(γΩjiān)孔鏡技(jì)術(shù)，在內(nèi)鏡輔助下 ‌♠(xià)內(nèi)鏡直視(shì)下(xià)&ldqu®♣εo;由內(nèi)向外(wài)”摘除椎≤≈φ間(jiān)盤髓核，但(dàn)其主要★ε☆(yào)在盤內(nèi)操作(zuò)，為(wèi)間(jiān)接減壓，适應證相(xi¥→àng)對(duì)狹窄，主要(yào)使用(yòng)于包容性 &←LDH。Hoogland 等在 YESS 技(jì)術(shù)的(de)基礎上(shàng)提 ↔÷₹出的(de) TESSYS 技(jì)術(shù)，內(nèש≈<i)鏡直視(shì)下(xià)“由外(wài)向內(nèi)”切除突出‌≠的(de)椎間(jiān)盤組織的(de)同時(shí)，可(k₹♠♥$ě)探查硬膜外(wài)間(jiān)隙、側隐窩、椎間(jiān)孔出口神經根和(hé)椎管內(​σnèi)行(xíng)走神經根，為(wè ←i)一(yī)種更為(wèi)徹底的(de)直接減壓技(jì)術(shù)，極大(dà)地€σ¶ (dì)促進了(le) PLED 的(de)臨床應用(yòng)，尤其對(©™§duì)于椎間(jiān)孔型或極外(wài)側型椎間(jiān)盤突出症患者，該技(jì)術(±₩δshù)非常适合。對(duì)于 L5，S1 腰椎間(jiān)盤突出症患者，尤其是(shì)髂&✔ 嵴較高(gāo)、橫突肥大(dà)者，由于髂嵴和(hé) L5 橫突"↑↑σ的(de)阻擋，常因穿刺失敗導緻側後方入路(↑₹$lù)椎間(jiān)孔鏡手術(shù)難以進行(xíng)。L5，S1 椎闆間 β↕§(jiān)隙在所有(yǒu)節段裡(lǐ)最✘✘寬大(dà)，表面隻有(yǒu)黃(huáng)韌帶覆蓋，且 S1 神經根走向垂直，這(zhλ&è)些(xiē)解剖上(shàng)的(de)特殊性使術(shù)者選擇 L5，S1α≤✔ 椎闆間(jiān)入路(lù)成為(wèi)可(kě)能(nén€₩g)。

目前報(bào)道(dào)的(de)椎闆間(jiān)隙入路(lù)主要(yào)有(yǒu)兩•≥種術(shù)式，分(fēn)别由 Choi 等和(hé) R§×δuetten 等首先報(bào)道(dào)。前者通(tōng)過椎闆間(jiān)孔直接β•穿刺進入椎間(jiān)盤突出的(de)部位，在穿刺針內(nèi)置入導絲，引導π÷置入擴張棒和(hé)工(gōng)作(zuò)套管擠開(kāi)黃(huáng)韌帶、硬膜囊$→≥‍和(hé)神經根，通(tōng)過調整工(gōng)作(zuò)套管，找到(‌₹✔εdào)并摘除髓核，然後推出工(gōng)作(zuò)套管，探查神經根的(de)減壓情況。該技¥×(jì)術(shù)對(duì)穿刺要(yào)求高(gāo)，要(yào)求患者病變節段的₽♥∏γ(de)橫斷面上(shàng)硬膜囊占椎管間(jiān)隙空(₽≈♠γkōng)間(jiān)小(xiǎo)。後<÷"者通(tōng)過內(nèi)窺鏡直視(shì)下(xià)切開(kāi)黃(huáng)韌帶建立¥'手術(shù)通(tōng)道(dào)，旋轉工(gōng)作(zuò)套管經該通♦∞↓(tōng)道(dào)進入椎管，辨認神經根​↕，通(tōng)過調整工(gōng)作(zuò)套管探查突出髓核并使其舌尖将神經根擋在內☆​‍(nèi)側加以保護，從(cóng)神經根肩部摘除突出的(de)椎間(jiān)盤組織。如(rúφ✘¶)何切開(kāi)黃(huáng)韌帶和(hé)工(gōng)作(zuò) <€套管的(de)使用(yòng)是(shì)其關鍵步驟。雙極射頻(pín)電(diàn)極的(♥£₽αde)應用(yòng)使得(de)黃(huáng)韌帶的(de)切開(kāi)更為(wèi)方便&£和(hé)安全，于緊貼小(xiǎo)關節邊緣的(d±₽e)黃(huáng)韌帶上(shàng)開(kāi)兩小(xiǎo)口，以便沖洗液進入椎管使其​÷γ容積增大(dà)，然後在兩口之間(jiān)切開(kāi)黃(huáng)韌帶;σε"工(gōng)作(zuò)套管穿破黃(huá ©♥δng)韌帶進入椎管時(shí)，要(yào)避免從(cóng)行(xí±↔↔ng)走根的(de)腋下(xià)進入和(hé)髓核摘除;要(yào)很(hěn)好(hεΩǎo)地(dì)利用(yòng)工(gōng)作(zuò)套管的(de)斜面和(hé)舌尖，工(g±☆✘®ōng)作(zuò)套管的(de)不(bù)斷調整能(néng)夠很(hěn)±♣好(hǎo)地(dì)保護神經根并獲得(de)足夠的(de)探查空(k©÷€ōng)間(jiān);工(gōng)作(zuò)套管的(de)置入一(yī)般是(shì)從('★cóng)尾側向頭側傾斜才能(néng)到(dào)達椎≠✔¶間(jiān)隙平面，因此對(duì)于髓核向頭側脫出↓Ωδγ遊離(lí)的(de)患者是(shì)相(xi≠→δàng)對(duì)禁忌。

早期我們也(yě)曾采用(yòng)過 choi 術(shù)式，由于存在一(yī)定的(de)✘♠±→盲目性，硬膜囊和(hé)神經根的(de)損傷是(shì)其最常見(jiàn)并發症。本組≠₽有(yǒu) 1 例曾出現(xiàn) S1 神經根嚴重挫傷，也®β(yě)有(yǒu)多(duō)例因穿刺失敗改行(xíng)椎間(jiān) ≈​≈盤鏡。之後我們通(tōng)過脊髓造影(yǐng)輔助穿刺，提高(gāo)了(le)穿刺的(de)↔<速度和(hé)成功率，但(dàn)也(yě)增加了(le)術(sh×↕σ♣ù)者和(hé)患者在射線中曝光(guāng)的(de)次數(shù)和(hé)時(shíβ≈<)間(jiān)。2011 年(nián)9月(♣φyuè)以來(lái)，我們采用(yòng) Ruetten 術(shù)式，所有(yǒu)患者均γ↕σ×順利完成手術(shù)，一(yī)般透視(shì)在 4～5 次。近(jì>§₩£n)期我們開(kāi)始嘗試用(yòng)于 L4～5 LDH 患者，也(yě)獲得(de)很(h φ↓ěn)好(hǎo)的(de)療效。

有(yǒu)報(bào)道(dào)比較了(le)經皮椎闆間(jiān)隙入路(lù) P→¶™ L E D 與MED，認為(wèi)有(yǒu)相(x∑♠¥iàng)似術(shù)後近(jìn)期療效，但(dàn)創傷更小(xiǎo×≥ ↓)，不(bù)損傷腰背部重要(yào)肌肉，保留脊柱運動 ←φ∏節段，不(bù)損害脊柱生(shēng)物(wù)力學功能(néng)，因此在 LDH 的(₩∞de)治療上(shàng)有(yǒu)著(zhe)更廣闊的(deΩ®÷)前景。該技(jì)術(shù)采用(yòng)與 MED 手術(shù)相(☆¥≠xiàng)似的(de)後路(lù)經椎闆間(jiā∞׶ n)隙入路(lù)，符合廣大(dà)骨科(kē)醫(yī)生(shēn§¥g)的(de)操作(zuò)習(xí)慣，操作(zuò)簡便，如(rú)果有(y™€©₽ǒu)熟練的(de) MED 操作(zuò)經驗，可(kě)以較快(kuà₩​i)地(dì)掌握。