國(guó)家(jiā)醫(yī)保局發文(wén)，回款改革啓動！

回款新改革來(lái)了(le)。

01

落實國(guó)家(jiā)醫(yī)保局部署

「後付制(zhì)」變為(wèi)「即時(shí)結算(suàn)」

1月(yuè)13日(rì)-14日(rì)，國(guó↔<×)家(jiā)醫(yī)保局連發三文(wén)，公布醫(yī)保基金(jīn)對(duì)醫(yī→±£φ)療機(jī)構即時(shí)結算(su♦ε♦àn)改革最新進展。

過去(qù)，醫(yī)保基金(jīn)對(duì)醫(yī)←​ ♣療機(jī)構結算(suàn)一(yī)直是(shφ€§ì)“後付制(zhì)”。一♥‍₩(yī)筆(bǐ)醫(yī)保應付費(fèi)用(yòng)，自(zì)患者出院後一(yδ₹§ī)般需要(yào)60天才能(néng)到(d∏✔↓ào)醫(yī)院賬戶上(shàng)。如(rú)遇到(dào)異常結算(suàn)需要(y≈∑ào)溝通(tōng)複議(yì)等情況，有‍&(yǒu)時(shí)需要(yào)更長(cháng)時(α‌×shí)間(jiān)才能(néng)到(d≤"ào)賬，不(bù)利于醫(yī)院資金(jīn)流轉。™÷

為(wèi)破解這(zhè)一(yī)難題，國(guó♣∑÷)家(jiā)醫(yī)療保障局要(yào)求各省積極探索住 ₩院醫(yī)保基金(jīn)即時(shí∞"✘)結算(suàn)新模式。

據國(guó)家(jiā)醫(yī)保局披露，安徽省醫♣¥↓Ω(yī)保局落實國(guó)家(jiā)醫(yī)保局部署，自(zì)今年(ni♥↕©án)1月(yuè)1日(rì)起實行(xíng)醫(yī)保基金(jīn) ‌結算(suàn)改革新模式。在國(guó)家(jiā)醫(yī)保局黨組書(shū)Ω<記、局長(cháng)章(zhāng)轲的(de)關心指導下(xià)，安徽省創新&ldquo≤✔♠;日(rì)撥付、月(yuè)結算(suàn)、年(nián)清算(suàn)&r>↔dquo;的(de)醫(yī)保基金(jīn)結算(suàn)機(jī)制(zhì)。患者辦理&₹∏ε(lǐ)出院結算(suàn)時(shí)，•®₹醫(yī)保信息平台業(yè)務子(zǐ)系統實時(shí)抓取±∏λ 患者的(de)醫(yī)保結算(suàn)信息，自(zì)動按照(zhào)醫(§γyī)保基金(jīn)支付金(jīn)額的(de)60%予以撥付。

實施即時(shí)結算(suàn)後，安徽醫(yī)<↔β♠保基金(jīn)撥付時(shí)限由通(←π<tōng)常60天左右壓縮至1天，大(dà)大(dà)縮短(duǎn)醫(↔βyī)保基金(jīn)對(duì)醫(y πī)療機(jī)構的(de)回款周期，緩解醫(yī)療機(jī)構墊付資≠→金(jīn)壓力，提高(gāo)醫(yī♠')保基金(jīn)使用(yòng)效率。以2024年(nián)安徽省住院醫(yī★✘)保基金(jīn)支出額測算(suàn)，将有(yǒu)170多(duō)億元醫(yī)保基金(≥πjīn)提前2-3個(gè)月(yuè)支付給定點醫(yī)院。

除安徽外(wài)，國(guó)家(jiā)≥•醫(yī)保局還(hái)介紹了(le)海(hǎi)南(nán)省、∏✔φ≈福建省廈門(mén)市(shì)的(de)醫(↔φ♣yī)保基金(jīn)結算(suàn)新模式。海(hǎi)南(nán)省依托全省醫(yī)保基‍β金(jīn)統收統支優勢，實現(xiàn)省級結算(s≈λΩ‌uàn)平台直接撥付全省醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用(yòng)，★'€∞并不(bù)斷探索推動全省範圍醫(yī)保基金(jīn)即時(shí)結算(suàn)工(g÷ ōng)作(zuò)，大(dà)幅提高(gāo)基金(jīn)撥付效率，緩解醫(yī)療機(₹←jī)構資金(jīn)周轉壓力。

海(hǎi)南(nán)早在2023年(nián×♥)就(jiù)啓動了(le)醫(yī)保基金(jī'♠<n)省級統一(yī)結算(suàn)支付，其後一('‍yī)改過去(qù)“當月(yuè)費(fèi)用(yòng∞↕✔)、次月(yuè)申報(bào)、30日(rì)撥付”的(de)結算(suàn↔λ)方式，在全省範圍建立起省醫(yī)保中心直接與醫(yī)院之間(ji € →ān)“一(yī)對(duì)多α↕<(duō)”的(de)即時(shí)結算¶€✘®(suàn)模式，通(tōng)過省級結算(suàn)平♥"§台撥付全省職工(gōng)醫(yī)療、居民(mín)醫(☆★→€yī)療保險基金(jīn)待遇和(hé)各類預付、清算(suàn)資金(jε←£īn)，醫(yī)藥機(jī)構的(de)回款周期從(cóng≈γ✔¶)“一(yī)月(yuè)一(yī)付”加£≠∑"快(kuài)到(dào)申報(bào)後± πε7天支付，由省中心依據“每月(yuè)申報(bào)費(fèiαγ£)用(yòng)的(de)90%”直接撥付給醫(yī)藥機(jī)₩‌♦構，經辦效率和(hé)醫(yī)保基金(jīn)回款速度大(dà)幅提升。

2024年(nián)12月(yuè)1日(rì)±Ω÷¥起，海(hǎi)南(nán)省醫(yī)保中心将支付給醫(yī)藥機(jī)構的(de)預 ®付資金(jīn)撥款周期從(cóng)實施初期的↕↔(de)申報(bào)後7天撥付優化(huà)調整為(wèi)最快(kuài)于申報Ω••®(bào)後的(de)次日(rì)撥付，醫(yī)藥機(jī)構資金(jīn)周轉效率 ™↓↑再次加速。

目前，福建省廈門(mén)市(shì)全市(shì)20✔÷®00餘家(jiā)定點醫(yī)藥機(jī)構均已接入即↓→時(shí)結算(suàn)系統，全面實現(xiàn'£)醫(yī)藥機(jī)構及醫(yī)保基金(jīn)即時(shí)結算(su÷€←àn)兩個(gè)“全覆蓋&r✘β∞®dquo;。

02‍

即時(shí)結算(suàn)+直接結算(suàn)

回款賬期加快(kuài)縮短(duǎn)

過去(qù)，藥械回款周期漫長(cháng)，各方★♥✔ε資金(jīn)周轉壓力較大(dà)。目前，國(guó♦₹£©)家(jiā)及地(dì)方層面正在推進改革，★®γ預計(jì)回款問(wèn)題得(de)到(dàβλo)進一(yī)步解決。

去(qù)年(nián)11月(yuè)，國(guó)家(jiā)醫(yī)療保障局∑☆δ↓黨組書(shū)記、局長(cháng)章(zhāng)轲帶隊赴內(φ☆nèi)蒙古自(zì)治區(qū)調研醫(yī)療服務價格ו改革、醫(yī)保信息化(huà)等工(gōng)作(zuò)ε ↑←時(shí)指出，積極探索醫(yī)保直接結算(suàn)、即時(shí)結算π←(suàn)、同步結算(suàn)，推動多(duō)層次醫(yī)療保障體(tǐ)系建設。

2024年(nián)12月(yuè)召開(kāi)的(de)全國(guó)醫(y§‍&≤ī)療保障工(gōng)作(zuò)會(huì)§&議(yì)中明(míng)确提出，2025年(nián)，÷>≥₹優化(huà)醫(yī)保支付機(jī)制(zhì)，賦能(néng)醫λ→(yī)藥機(jī)構健康發展。推動醫(yī)保與定點醫(yī)藥¥£₽÷機(jī)構即時(shí)結算(suàn)，與醫(☆₽¶yī)藥企業(yè)直接結算(suàn)。

醫(yī)院、醫(yī)保、企業(yè)之間(jiān)資金(jīn)流∞✔∞★動效率過低(dī)，是(shì)造成回款三角債問(wèn)題的(de)原因之一(yī)， >₩÷企業(yè)産品供給到(dào)醫(yī)院後，回款環節卻成為(wèi)老(lǎo)大(dà)難∏'‌λ。地(dì)方層面不(bù)斷創新舉措，打通(tōng)資金(jīn)流轉通(‍δλ∑tōng)道(dào)中的(de)阻力點。

其一(yī)是(shì)加快(kuài)醫(yī)保基金(jīn)到(dβ$βào)醫(yī)院端的(de)效率。以安徽為(wèi)例，過去(qù)參保患者出院時(shφ☆®í)隻繳納個(gè)人(rén)自(zì)付費(fèi)用(yòng)，醫(yī)保報(bào)銷♥​♥部分(fēn)需要(yào)當月(yuè)進行(xíng)逐筆(bǐ)彙總，于次月(✘♠yuè)15日(rì)前向醫(yī)保經辦機(jī)構申請(qǐng)支付;醫(yī)保經辦機α∏£(jī)構受理(lǐ)後，再在30個(gè)工(gōng)作(zuò)日(r≤§βì)內(nèi)完成審核、撥付等流程。這(zhè)種基金(jīn)撥付方式存在滞後性，♦©大(dà)量資金(jīn)沉澱在醫(yī)保專戶上(shàng)。

安徽省醫(yī)保部門(mén)、财政部門(mé$∞®®n)、金(jīn)融機(jī)構和(hé)醫(yī)療機(jī)構的(de)通(tōng)©λπ力協作(zuò)，通(tōng)過改造醫(yī)保信息平台內(≥≈★→nèi)部關聯子(zǐ)系統、優化(huà)醫(yī)保信息平台與醫(yī)院HIS系統現(φδ£xiàn)行(xíng)數(shù)據交互接口和(hé)字典、全面暢通(tōng€ )醫(yī)保信息平台與銀(yín)行(xín♣♦g)支付管理(lǐ)平台鏈路(lù)、開(kāi)發上(shàn✘≤g)線即時(shí)結算(suàn)“實時(shí)監測&rdq∑₩λuo;專項模塊等，最終實現(xiàn)醫(yī)保基金(jīn™​φσ)即時(shí)結算(suàn)改革。

海(hǎi)南(nán)省醫(yī)保部門(mén) ₹構建了(le)事(shì)前、事(shì)中、事(s≥βhì)後全流程醫(yī)保基金(jīn)監管機(jī)制(zhì)，大(dà)力推進智  能(néng)監管系統應用(yòng)。在啓動醫(yī)保基金(jīn)省級統一(yī)支付和β≤®£(hé)即時(shí)結算(suàn)改革之前，海(hǎi)南(nán$★¶)已實現(xiàn)“智能(néng)審核事('<shì)前提醒”定點醫(yī)療機(jī)構全覆蓋，實時(shí)監管全部險種的(de©φ‍)住院、普通(tōng)門(mén)診、特殊門(m★φα→én)診、異地(dì)就(jiù)醫(yī)、計(¥πφ™jì)生(shēng)手術(shù)等醫(yī)療費(fèi✔£)用(yòng)。

有(yǒu)醫(yī)院人(rén)士表示，事(‌↑&shì)前提醒有(yǒu)效幫助醫(yī)務人(rén)☆¶員(yuán)避免違反醫(yī)保政策的(de)∑'風(fēng)險，也(yě)能(néng)讓其很(hěn)快(kuài)熟悉醫(♠&>yī)保相(xiàng)關支付政策規定。

據了(le)解，目前海(hǎi)南(nán)省醫(yī)保事(shì)前提醒規則已擴充到•≥¶(dào)17大(dà)類440小(xiǎo)類242419條，累計(>♥jì)提醒違規127.27萬次，累積事(↓σshì)前提醒服務醫(yī)療機(jī)£♥∑Ω構3256家(jiā)，記錄提醒疑似違規金(jīn)額53391.97萬元。λ×"α通(tōng)過推動醫(yī)保監管關口前移，海(hǎi)南(nán)省實現(xiàn§γ₽•)醫(yī)療機(jī)構事(shì)前提醒全覆蓋，确保醫(yī)保基金(jīn)在高(​πgāo)速流轉的(de)即時(shí)結算(suàn)環節安全。

醫(yī)保基金(jīn)與企業(yè)直接結算(suàn)也(yě)是(shì)目≈ '前正在推進的(de)一(yī)項重要(yào)舉措。

多(duō)地(dì)已開(kāi)展了(le)醫(yī)保基金(jīn)對(duì)集采中選δ"ε企業(yè)的(de)直接結算(suàn× ≠¶)，企業(yè)的(de)貨款結算(su®φàn)周期從(cóng)原來(lái)的(de)至少(shǎo♠$∞φ)6個(gè)月(yuè)縮減為(wèi)30天左右，以內(n∞  èi)蒙古為(wèi)例，2024年(ni©£án)1-6月(yuè)共為(wèi)164家(jiā)集采中φ‌§選藥品配送企業(yè)直接結算(suàn)貨↔£款43億元，為(wèi)企業(yè)節省資金(jīn)成本近(jìn)1億元。國(γ↑λguó)家(jiā)醫(yī)保局明(míng↑ ☆')确表示，下(xià)一(yī)步将在更大(dà)範圍推進醫(yī)保基金(jīε₩n)對(duì)藥品耗材企業(yè)的(de)直接結算(s​ φuàn)。

接下(xià)來(lái)，醫(yī)保基金(jīn)即時(shí)結算(suàn)σ'≥、直接結算(suàn)改革将繼續推進，醫(yī)藥♥δ₹§行(xíng)業(yè)資金(jīn)流轉不(bù)暢難題有(yǒu)望破©©ε解。

附：

【來(lái)源：賽柏藍(lán)器(qì)械】