剛剛｜國(guó)家(jiā)公布DRG/¶¥★σDIP重磅改革！（附全文(wén)）

7月(yuè)23日(rì)上(shàng)午10點，國(guó)家(jiā)醫(y  ī)保局召開(kāi)“按病組(DRG)和(hé)σ©​病種分(fēn)值(DIP)付費(fèi)2.0版分(fēn)組方案”新聞©≥發布會(huì)，并正式發布《關于印發按病組和(hé)病種分(fēn)值付費(fèi) ∞∞✔2.0 版分(fēn)組方案并深入推進相(xiàng)↕&關工(gōng)作(zuò)的(de)通(tōn ↔g)知(zhī)》(以下(xià)簡稱《通(tōng)知(zhε≤♥ī)》)、《按病組(DRG)付費(fèi)分(fēn)組方案2.®₹ £0版》、《按病種分(fēn)值(DIP)付費(fèi)病←©∏π種庫2.0版》。

2019年(nián)和(hé)2021年(nián)&¶γ，國(guó)家(jiā)醫(yī)保局分(fēn)别發布了(le)D∏&→RG分(fēn)組1.0版和(hé)1.1版，今年(nián)是(shì)《DRG/★♣DIP支付方式改革三年(nián)行(xíng)動計(jì)劃》實施的(de)第三 €年(nián)，DRG/DIP支付方式再次迎來(lái)重要(yào)革新。

截至2023年(nián)底，全國(guó)超9成的±§ (de)統籌地(dì)區(qū)已經開(kāi)展 DR↑"G/DIP 支付方式改革，改革對(duì)促 $進醫(yī)療機(jī)構主動控制(zhì)成本、規範診療行(xíng)為(wèi)起到(dào)₩×了(le)積極作(zuò)用(yòng)≤σΩ≈。

國(guó)家(jiā)醫(yī)保局介紹，随著(zhe)支付方式®≥改革的(de)深入，部分(fēn)地(dì)方醫(yī)保部門(mén)和(hé)醫(yī)"™療機(jī)構、醫(yī)務人(rén)員(yuán)反♠∑映現(xiàn)行(xíng)分(fēn ₽♠)組不(bù)夠精準、不(bù)夠貼近(jìn)臨床等問(wèn)題，希望國(guó)家(jiā≥σ←)對(duì)分(fēn)組進行(xíng)動态調整。

為(wèi)有(yǒu)效回應各方關切，國(guó)家(jiā)醫(yī)保局通‌δ‌★(tōng)過醫(yī)保信息平台收集醫(yī)療機(jī)λ♥β♠構真實曆史數(shù)據，其中DRG收集2020年(nián)以來(lái)78個(gè)城(c•σhéng)市(shì)的(de)5371萬條病<♣例數(shù)據，DIP收集91個(gè)城(chéng)市±÷γ®(shì)的(de)4787萬條病例數(shù)據，形成基礎數(shù)據庫。經過統計(jì♣®€✔)學專家(jiā)的(de)統計(jì)分(fēn)析，依托中φ®♣$華醫(yī)學會(huì)、中華口腔醫(yī)學會(huì)等開(kāi)展幾十場(ch↕<λǎng)臨床論證，廣泛征求并吸收衛生(sh‌≠φλēng)健康部門(mén)、财政部門(mén)、地(dì)方醫(yī)保部門(méγ∑♦n)、醫(yī)療機(jī)構的(de)意見€φ& (jiàn)建議(yì)，形成了(le) ♥↔↓2.0版分(fēn)組方案。

《通(tōng)知(zhī)》還(hái)明(míng)Ωπ确2.0版分(fēn)組方案的(de)執行(xíng)‍€>時(shí)間(jiān)點。原則上(shàng)，2024年±→>(nián)新開(kāi)展DRG/DIP 付α←費(fèi)的(de)統籌地(dì)區(qū)直接使用(∏♥εyòng)2.0版分(fēn)組，已經開(kā↑¥i)展 DRG/DIP 付費(fèi)的(de)統籌®₹地(dì)區(qū)應在 2024年(nián)12月(yuè)31日(rì)前完成2.0版分(f ∑βΩēn)組的(de)切換準備工(gōng)作(zuò)，确保 2025年(ni♠βδán)起各統籌地(dì)區(qū)統一(yī)使用(yòng)分(fēn)組版本，提高( ∑∑♦gāo)支付方式改革工(gōng)作(zuò)的(de)規範♥"∞•性、統一(yī)性。

觀察《通(tōng)知(zhī)》，此次 DRG/DIP≤→‌" 2.0版分(fēn)組方案釋放(fàng)出對(duì&↔α₽)醫(yī)療機(jī)構和(hé)産業(yè)的(de)極大(dà₩©™)善意，三年(nián)來(lái)各方對(duì)DRG/φ¶φ♠DIP支付方式改革的(de)意見(jiàn)得(de)到(dào)了(le)充分(¥✘fēn)反饋和(hé)解決，如(rú)特例單議(yì)機(€₽jī)制(zhì)、探索除外(wài)機(jī)制(zhì)、提升醫(y‍±™ī)保基金(jīn)結算(suàn)清算(s↑↔÷✔uàn)效率、預付金(jīn)管理(lǐ)等。

01

用(yòng)好(hǎo)特例單議(yì)機(j♠$✘ī)制(zhì)

探索創新藥械除外(wài)機(jī)制(zhì)

● 特例單議(yì)機(jī)制(zhì)

“特例單議(yì)”是(shì)DRG/Dε∞♣¶IP2.0版分(fēn)組方案的(de)最大(dà)亮(liàng)點之一(yī)。醫(yī)療↔ ¶✘本身(shēn)千變萬化(huà)，醫(yī)保支‍&​γ付方式改革也(yě)因此不(bù)斷進行‍✘₩(xíng)動态調整。“特例單議(yì)”成為(wèi)DRG/Dπ♣& IP改革的(de)“氣口”。

《通(tōng)知(zhī)》明(mín¶♦€$g)确，特例單議(yì)機(jī)制(zhì)是(shì≈≤"‍) DRG/DIP支付方式改革的(de)重要(yào)組​¥♥>成部分(fēn)，對(duì)保障複雜(zá)危重病例充分(fēn)治療、支持新藥新技(jì÷≈≠)術(shù)合理(lǐ)應用(yòng)具有(yǒu)重要(yào)意義。各地(dì)要₹★↑(yào)規範特例單議(yì)标準、申報(bào♠∑)程序、審核流程、結算(suàn)辦法，發揮好(hǎo™ )特例單議(yì)作(zuò)用(yòng♠↕♥")，解除醫(yī)療機(jī)構收治複雜(zá)危重病人(rén)的( →™¶de)後顧之憂，确保願接願治、能(néng)接能(néng)治。

對(duì)因住院時(shí)間(jiān)長(cháng)、醫(yī)療費(fèi)用(yòng¥γδ≤)高(gāo)、新藥耗新技(jì)術(shù)使用(±♠yòng)、複雜(zá)危重症或多(duō)學科(kē)聯合診≤‌∑療等不(bù)适合按 DRG/DIP 标準支付的(de)病例，醫(y​∑ī)療機(jī)構可(kě)自(zì)主申報&®(bào)特例單議(yì)，特例單議(yì)數(s₩&↑→hù)量原則上(shàng)為(wèi) DRG 出院總病例的(de)5%或DIP出院總病例的δ♥(de) 5‰以內(nèi)。

統籌地(dì)區(qū)應按季度或月(yuè)組織臨床專家(jiā)對(duì)特例單議(yì)病≤​例進行(xíng)審核評議(yì)，根據專家(jiā)評議(yì)結果可(kβ≥♦‌ě)實行(xíng)項目付費(fèi)或調整該病例支付标準 ​γ，及時(shí)予以補償。審核評議(yì)過程中要(yào)加強與醫(yī)←∏¶♥療機(jī)構的(de)溝通(tōng)協商，做(zuò)到(dào)科(kē)學公正、便>¥捷高(gāo)效。統籌地(dì)區(qū)要(yào)對(duì)各醫α≤↕(yī)療機(jī)構申請(qǐng)特例單議(yì)的(de)數(shù)量φ>∏​、審核通(tōng)過的(de)數(shù)量等進行(xíng)公告♣©∏÷并形成機(jī)制(zhì)，2025年(ni₹✔λ₹án)7月(yuè)對(duì)當年(nián)上(shàng)半年(nián)情況進行(x₩§íng)公告，以後每半年(nián)一(yī)次。

● 除外(wài)機(jī)制(zhì)

此外(wài)，地(dì)方上(shàng★©₩)近(jìn)幾年(nián)探索的(d$↑e)“除外(wài)機(jī)制(zhì)”也(yě¶↔÷™)被寫進《通(tōng)知(zhī)》。文(wén)件(jiàn)強調，探索除外(wài)機≠∏≈(jī)制(zhì)，對(duì)符合條件(jiàn)的(de)新藥耗新技(jì)術↓≠(shù)在應用(yòng)初期按項目付費(fèi)或以權重(點數(shù))加成π 等方式予以支持，後期積累足夠數(shù)據後再納入 DR‍€λG/DIP 付費(fèi)。

據觀察，為(wèi)支持創新醫(yī)藥Ωα技(jì)術(shù)順利進入臨床，北(běi)京、上(shàng)海(λ​δhǎi)、廣東(dōng)、海(hǎi)南(náα₽ n)等地(dì)陸續提出在DRG/DIP支付方面對(duì)創新藥械除☆☆δ外(wài)支付，這(zhè)次除外(wài)機(jī)制(zσ₽£ hì)被國(guó)家(jiā)層面納入，更多(du<§¥£ō)創新藥械企業(yè)将在此次改革中受益。

02

提升基金(jīn)結算(suàn)清算(suàλλ>"n)效率

全面清理(lǐ)應付未付費(fèi)用(€®≈₩yòng)

● 次年(nián)6月(yuè)底前全₩<"面完成清算(suàn)

文(wén)件(jiàn)明(míng)确，要(yào)求各地(dì)加快(k≈€→uài)推進年(nián)度基金(jīn)清算(suàn)工(gōng)作(zuò)₽λ，确保次年(nián)6月(yuè)底前全面完成清算(¶'βsuàn)。

各統籌地(dì)區(qū)要(yào)認真組織開(kāi)展月(yuè)結算(suàn)工(±λ☆©gōng)作(zuò)，進一(yī)步提升結算(suàσσ​™n)效率，原則上(shàng)費(fèi)用(yòng)結算(suàn)時(shí)間(jiān)¥¶φ★自(zì)申報(bào)截止次日(rì)起不(‍αbù)超過30個(gè)工(gōng)作(zuò)日(rì)。

要(yào)按協議(yì)落實“結餘留用(yòng)、合理(lǐ)超支分(fēn≥✔<)擔”機(jī)制(zhì)，确保約定的"‌ ≤(de)預算(suàn)全部用(yòng)于結算(suàn→​∑)清算(suàn)，保證醫(yī)療機(jī)構合理(≤π≈♦lǐ)權益。要(yào)注重激勵與約束并重，将醫(yī)保對(d✘‌€•uì)定點醫(yī)療機(jī)構的(de)績效考核結果與清算(suàn)Ω  相(xiàng)結合。

醫(yī)療機(jī)構不(bù)得(de)将DRG/DIP 病組₹↔∏(病種)支付标準作(zuò)為(wèi)限額對(duì)醫(yī)務人(rén)員(yuánφλ)進行(xíng)考核或與績效分(fēn)配指标挂鈎。

● 鼓勵基金(jīn)預付，向這(zhè)類醫(yī)院傾斜

《通(tōng)知(zhī)》提出，支持有(yǒu)條件(jiàn)的(de)"≠•地(dì)區(qū)進一(yī)步完善預付金(jīn)管理(lǐ)辦法，通(t✘"α♥ōng)過預付部分(fēn)醫(yī)保資金(jīn)的(de)方式幫助定點醫(yδ÷✘¥ī)療機(jī)構緩解資金(jīn)壓力。

定點醫(yī)療機(jī)構自(zì)願向統籌地(dì)區(qσ&Ω§ū)申請(qǐng)預付金(jīn)。各地(dì)醫(yī)保部門(mén)可(kě)根據基金‌§↑₹(jīn)結餘情況，商同級财政部門(mén)合理(lǐ)确定預付金(jīn)的(de)基礎規®≤<¥模，向定點醫(yī)療機(jī)構預付1個(gè)月(yuè)→∞左右的(de)預付金(jīn)。

基金(jīn)預付要(yào)向與醫(yī)保有(yǒu)長(cháng)期合作(zuò)♠↔™、管理(lǐ)規範、信用(yòng)良好(hǎo)以及在醫(yī)保政策落地(dì)±™♠¶、發動居民(mín)參保、協助打擊欺詐騙保、全面采集上(shàng)報∞ ¥ (bào)藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好(hǎo)的(de)機(jī)構γ₽€傾斜，并明(míng)确對(duì)象、條件(π ±≥jiàn)、标準、程序、結算(suàn)清算(suàn)方式等。

預付金(jīn)撥付情況應于每年(nián)年(nián)底向社會(↕±§±huì)公布，接受監督。

● 全面清理(lǐ)醫(yī)保應付未付費(fèi)用(yòng)，今年(nián)9   月(yuè)底前啓動

各級醫(yī)保部門(mén)要(yào)及時(shí)足額撥付協議(yì)÷§<ε約定的(de)醫(yī)保基金(jīn)，指導定點醫(yī)療機(jī)構按規定及時(shí‍♣)做(zuò)好(hǎo)院內(nèi)财務處理(lǐ)。

今年(nián)9月(yuè)底前，各地(dì)要(yào)對(duì)2023年(nián)以★‌±×前按照(zhào)協議(yì)約定應付未付的(de)醫(yī)保基金(jīn)(含居民(¥π₹mín)醫(yī)保大(dà)病保險等)開(kāi)展全面清理(§♦♠σlǐ)，維護定點醫(yī)藥機(jī)構合法權益。國(guó)家(jiā'•)醫(yī)保局将适時(shí)進行(xíng)督導。

● 探索将異地(dì)就(jiù)醫(yī)納入DRG/DIP管理(l₩♣∞∏ǐ)

DRG/DIP作(zuò)為(wèi)開(kāi)展醫(yī)保評價™ ₹的(de)重要(yào)工(gōng)具，能(néng)夠依托數(shù)據反饋完成就(jiεεù)醫(yī)費(fèi)用(yòng)差異的(de)量化(huà λ$)對(duì)比分(fēn)析。截至目前，✔ε♣山(shān)東(dōng)、浙江、廣東(dōng)、雲南(δ÷™∑nán)、山(shān)西(xī)等省逐步建立了(le)省內(nèi)異地(dì€>≠)DRG/DIP付費(fèi)工(gōng)作(zuò↔₩☆σ)機(jī)制(zhì)。

《通(tōng)知(zhī)》明(míng)确，鼓勵有(yǒu)條件(jià∑λn)的(de)省份對(duì)省內(nèi)異地(dì)就(jiùβ§₩)醫(yī)實行(xíng)DRG/DIP付費(fè<'ε→i)，參照(zhào)就(jiù)醫(yī)地(dì)的(β™&↔de)付費(fèi)方式和(hé)标準進行(xíng)管理(lǐ)，壓實就(ji♠β‍ù)醫(yī)地(dì)醫(yī)保部門(mén)∑₩₩屬地(dì)管理(lǐ)職責，規範異地(dì)病人(♥¶✘εrén)醫(yī)療服務行(xíng)為(wèi)，促進合理(lǐ)診療因病施治。逐步研究探索跨φ₽省異地(dì)就(jiù)醫(yī)按DRG/DIP付費(fèi)§₽。

總體(tǐ)而言，今後醫(yī)保基金(jīn)的(de)結算(su¥βàn)清算(suàn)水(shuǐ)平将得(de)到↓ ★∞(dào)明(míng)顯提升。于醫(yī)療機(jī)構而言，能(néng¶×)極大(dà)緩解運行(xíng)資金(jīn)&σ↕壓力，提升管理(lǐ)運營效率;于藥械企業(yè)而言，最←γ直觀的(de)影(yǐng)響之一(yī)就(jiù)是(shì)提高(₩‌∏ gāo)回款效率。

在醫(yī)療領域，醫(yī)保、醫(yī)院、企業(yè)間(jiā✔↕‌ n)的(de)“三角債”問(wèn)題已積弊多(duō≥')年(nián)，随著(zhe)集采、直接結算(suàn)等模式推進，“€§醫(yī)院-企業(yè)”結算(suàn)難正在逐步被破解，基于國(guó)家₩‍(jiā)醫(yī)保局督導的(de)全面清理(lǐ)行(xíng)動，“醫(y€βī)保-醫(yī)院”欠款也(yě)迎來(lái)了(le)解決曙光✘≥(guāng)。

03

搭建談判協商機(jī)制(zhì)

   定期公開(kāi≈ )“亮(liàng)家(jiā)底‌δφ”

2.0方案要(yào)求加強醫(yī)保醫(yī)療改革協同，包括意見(jià £n)反饋收集、談判協商等機(jī)制(zhì)搭建，且明(m₽φ​íng)确将定期公開(kāi)醫(yī)保基金(jīn)運行(xíng)情況。

● 強化(huà)意見(jiàn)反饋

各統籌地(dì)區(qū)要(yào)重<∞πε視(shì)提升醫(yī)療機(jī)構、醫(yī)務人(rén₹§&)員(yuán)在支付方式改革工(gōng)作(zuò)中的(de)參與度，建立面向§<∞φ醫(yī)療機(jī)構、醫(yī)務人(rén)員(yuán)的(de)意≥☆↕見(jiàn)收集和(hé)反饋機(jī)制(zhì)，為(wèi)規範♣≥§管理(lǐ)、完善分(fēn)組等提供依據和(hé)支撐。

對(duì)于涉及省級或國(guó)家(jiā)醫(yī)保局職責範圍的δ↑¥(de)意見(jiàn)建議(yì)，要(yào)€γ整理(lǐ)分(fēn)類後按程序報(bào)送。國(guó)家(jiā)醫(yī)保局将設立專☆↕門(mén)的(de)意見(jiàn)郵箱，收集醫(y →ī)療機(jī)構、醫(yī)務人(rén)員(yuán)關于 DRG/DI₹‍P 分(fēn)組、技(jì)術(shù)規範、價格改革協同等方✔φ面的(de)意見(jiàn)建議(yì)。

● 完善談判協商機(jī)制(zhì)

各統籌地(dì)區(qū)要(yào)建立完善關于總額、權重、分(fēn)值↑>、調節系數(shù)等支付核心要(yào)素的(de)談判協商機(j↑ ®₩ī)制(zhì)，以客觀費(fèi)用(yòng)為(wèi)基礎，由醫(yī)療機(jī)構代表 ©↔₹、行(xíng)業(yè)(學)協會(huì)和(hé)醫(yī)保部門(m±∞én)共同協商，也(yě)可(kě)探索邀請(qǐn☆✘♦g)參保人(rén)代表參與談判協商過程。

要(yào)建立醫(yī)保支付方式改革專家(jiāπ§σ")組，由臨床醫(yī)學醫(yī)保管理(lǐ)、統計(jì)分(fēn)析、藥學等↔±方面的(de)專家(jiā)共同組成，為(wèi)當地(dì)支付方式改革提供技(jì)術(₽£shù)支撐，指導醫(yī)療機(jī)構更好(hǎo)落實醫(yī)保支付政策，也(yě)可(k ‍↓ě)承擔特例單議(yì)審核評議(yì)、∏≈矛盾争議(yì)處理(lǐ)等工(gōng)作(zu☆↕¥‍ò)。

● 定期“亮(liàng)家(α₽£jiā)底”

各統籌地(dì)區(qū)要(yào)進一(yī÷♣&♠)步落實關于向社會(huì)公布醫(yī)保基金(jīn)運行(xíng)情況等要(&•yào)求，定期向定點醫(yī)藥機(jī)構等&lβ←¥σdquo;亮(liàng)家(jiā)底”，提高(gāo)工(gōng)作(₩∏•zuò)透明(míng)度。

鼓勵各統籌地(dì)區(qū)探索成立“醫(yī)保$↕σ∑數(shù)據工(gōng)作(zuò)組”，由不(bù)同級别、不(↑ ♠§bù)同類型的(de)醫(yī)藥機(jī)構代表組成，人(rén)數(shù)不(bù)少(s¥∏∞hǎo)于8人(rén)，成員(yuán)每年(nián)更換調整。★≈™×數(shù)據工(gōng)作(zuò)組配合地(dì)方醫(yī)保部門(mαπén)及時(shí)、全面、準确通(tōng)報(bào)本地(dì)區(qū)醫(yī)保♥α' 基金(jīn)運行(xíng)整體(tǐ)情況、分(fēn©α)項支出、醫(yī)療機(jī)構費(fèi)用(yò≠$ ←ng)分(fēn)布等。

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附《通(tōng)知(zhī)》全文(wén)：

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