國(guó)家(jiā)醫(yī)保局公布，2 π022耗材支付方式改革重點

帶量采購(gòu)、DRG/DIP重點工(gōng)作(zuò)公布

日(rì)前，國(guó)家(jiā)醫(yī)保局、财政部、國(guó)家(↓↑β®jiā)稅務總局聯合發布《關于做(zuò)好(hǎo)2022年(εΩ∑nián)城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫(yī)療保障工(↔≈σΩgōng)作(zuò)的(de)通(tōng)知(zhī)》(★&₽φ下(xià)稱《通(tōng)知(zhī)》)，文(wén)件(jiàn)明(€σ míng)确了(le)2022年(nián)城(chéng)鄉(xiāng)居β∞‍☆民(mín)基本醫(yī)療保障有(yǒu)關工(gōng)作(zuò)。

《通(tōng)知(zhī)》指出，要(yào)堅持&ld♥‌¥quo;以收定支、收支平衡、略有(yǒu)結餘”原則®↓< ，盡力而為(wèi)、量力而行(xíng)，統籌發揮基本醫(y♥↕₹≠ī)保、大(dà)病保險和(hé)醫(yī)療救助三重制(zhì)度綜合保障效能(né φng)，科(kē)學合理(lǐ)确定基本醫(yī)保保障水(shuǐ)平。穩定居民(mín)醫(y₩‌ī)保住院待遇水(shuǐ)平，确保政策範圍內(nè©™&₩i)基金(jīn)支付比例穩定在70%左右。

嚴格按照(zhào)《貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制(zhì)度三年(nián)行(xín ₽≠g)動方案(2021-2023年(nián))》要(yào)求，2022≥γ&年(nián)底前實現(xiàn)所有(yǒu)統籌地(dì)區×≈(qū)制(zhì)度框架統一(yī)，40%統籌地(dì)區(qū)完成清單€'≈σ外(wài)政策的(de)清理(lǐ)規範。堅持穩紮穩打、先立後破，統籌$÷∏&做(zuò)好(hǎo)資金(jīn)并轉和(hλ♦↑é)待遇銜接，促進功能(néng)融合。推動實現(xiàn)全國(guó)醫≠σ(yī)保用(yòng)藥範圍基本統一(yī)。

逐步規範統一(yī)省內(nèi)基本醫(yī)保門(mén)診慢(màn)特病病種範圍等政策。加 ≈β®強統籌協調，按照(zhào)政策統一(yī)規範、基金(jīn)調劑平衡、完善分(fēn)級管理(‍φα¶lǐ)、強化(huà)預算(suàn)考核、♠★¶¥提升管理(lǐ)服務的(de)方向，穩步推進省級δσ統籌，職工(gōng)醫(yī)保和(hé)居民(mín)醫(yī)♥γγ保可(kě)分(fēn)類序貫推進。

完善醫(yī)保醫(yī)用(yòng)耗材和(hé)醫(yī)療服務項目管理(lǐ)。持續↕ ≥£推進醫(yī)保支付方式改革，紮實落實《DR$σG/DIP支付方式改革三年(nián)行(xíng)動計(jì)劃》，加快(kβ$uài)推進DRG/DIP支付方式改革，覆蓋轄區(×↕ qū)至少(shǎo)40%統籌地(dì)區(qū)。

完善醫(yī)療機(jī)構和(hé)零售藥↔​店(diàn)醫(yī)療保障定點管理(lǐ)，加強“互聯網+&rdq≤πuo;醫(yī)療服務醫(yī)保管理(lǐ)，暢通(tōng)複診、₹←♠₽取藥、配送環節。

帶量采購(gòu)方面，要(yào)全方位、多(duō)層次推進藥品、醫(yī)用(yòng)耗材₽Ω↑集采工(gōng)作(zuò)，統籌協調開(kāi)展國(guó)家(jiā)組織和(h≤✔>é)省際聯盟集采。

2022年(nián)底國(guó)家(jiā)和(hé)省級(或跨省聯盟)集采藥品品種數(shù>≥↔)累計(jì)不(bù)少(shǎo)于35σ&☆σ0個(gè)，高(gāo)值醫(yī)用(yòng)÷λΩ耗材品種累計(jì)達到(dào)5個(gè)以上(sε✘‌₽hàng)。做(zuò)好(hǎo)集采結果落地(dì)實施和(héλΩ)采購(gòu)協議(yì)期滿接續工(gō→¶ng)作(zuò)，落實好(hǎo)醫(yī)保基金(jīn)↑ σ♦預付、支付标準協同、結餘留用(yòng)等配套政策。

提升完善醫(yī)藥集采平台功能(néng)，強化(huà)績效評價，提高(gāo)公立醫(yī↑>&>)療機(jī)構網采率，推廣線上(shàng)結算(suàn)。穩妥有(yǒu)序推‌¶進深化(huà)醫(yī)療服務價格改革試 ¶​點，指導督促統籌地(dì)區(qū)做(zuò)好(hǎo)2022年(ni∏"án)調價評估及動态調整工(gōng)作(zuò)。

啓動醫(yī)藥價格監測工(gōng)程，編制(zhì)醫(yī)藥價格指數(shù)，≥ Ω∞強化(huà)藥品和(hé)醫(yī)用(yòn¥↑λg)耗材價格常态化(huà)監管，持續推進醫(yī)藥價格和(hé)招采信用(yòng)評價制λ✘​(zhì)度實施。

此外(wài)，全國(guó)統一(yī)的(de)醫(yī)保∑∑☆信息平台已建立完成，《通(tōng)知(zhī)》強★ ₽<調，要(yào)持續推進全國(guó)統一(yī)的♠&(de)醫(yī)保信息平台深化(huà)應★®用(yòng)，充分(fēn)發揮平台效能(néng)。全面深化(huà)業(yè)務編碼≈→标準維護應用(yòng)，建立标準應用(yòng)的(de)考核評估機(jī)≥ γσ制(zhì)。

建立完善的(de)信息系統運維管理(lǐ)和(hé)安全管理•↑≥•(lǐ)體(tǐ)系，探索建立信息共享機(jī)制(z$ hì)。發揮全國(guó)一(yī)體(tǐ)化(huà)政務服務平台、商業(yè)銀(yín)γ∞行(xíng)、政務應用(yòng)等渠道(dΩ★€ào)作(zuò)用(yòng)，在跨省異地(dì)就(jiù)醫(yī)備案、¶₩ ☆醫(yī)保電(diàn)子(zǐ)憑證激活應用(yòng)等領域探索合作(zuò)機→₩♣ (jī)制(zhì)。

監管方面，繼續開(kāi)展打擊欺詐騙保×"‌專項整治行(xíng)動，不(bù)斷拓展專項整治行(xíng)動的Ωφλ←(de)廣度和(hé)深度。完善醫(yī)保部門(m✔©én)主導、多(duō)部門(mén)參與的(de)監管聯動機(jī)制(zhì)，健全₩σ信息共享、協同執法、聯防聯動、行(xíng)刑銜接和(hé)行(xí₹ £♣ng)紀銜接等工(gōng)作(zuò)制(zhì)度，推進綜合監管結果協同運用(​↑↓¥yòng)，形成一(yī)案多(duō)≠α✘↕查、一(yī)案多(duō)處、齊抓共管的(de)基金(j±±πīn)監管工(gōng)作(zuò)格局。

要(yào)按要(yào)求做(zuò)好(hǎo)基金(jīn)預算(suàn)績效γ✘管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，完善收支預算(suàn)管理(lǐ)。綜合人(ré​∑₽∏n)口老(lǎo)齡化(huà)、慢(màn)÷'®性病等疾病譜變化(huà)、醫(yī)藥新技(jì)術(shù)應用(yò↓  ±ng)、醫(yī)療費(fèi)用(yòng)增長(cháng)等因素，開↕• (kāi)展基金(jīn)收支預測分(fēn)φ₹"★析，健全風(fēng)險預警、評估、化(huà)解機(∏♣♥✔jī)制(zhì)及預案，切實防範和(hé)化(huà)解基金(₩ε←​jīn)運行(xíng)風(fēng)險。

分(fēn)散到(dào)統一(yī)，耗材支付方式定調

帶量采購(gòu)、DRG/DIP改革、全國(guóβλ∏♣)醫(yī)保信息平台統一(yī)……醫(yī)療系統正掀起一(y↑"ī)場(chǎng)指數(shù)級改革。在這(zhè)場(chǎng)改革裡(l↔×γǐ)，耗材遴選、采購(gòu)、配備、使 ₽↑用(yòng)、支付、結算(suàn)等環節被一(yī)一(yī)重→φ塑。

去(qù)年(nián)11月(yuè)，國(guó)家(jiā)醫(yī)保局發布&♦©¥ldquo;《基本醫(yī)療保險醫(yī)用≤∑Ω↓(yòng)耗材支付管理(lǐ)暫行(xíng)辦法(征‍★求意見(jiàn)稿)》和(hé)《醫(yī)保醫(yī)用(☆¶yòng)耗材“醫(yī)保通(tōng)用(yòng)名”命♠>名規範(征求意見(jiàn)稿)》公開(kāi)征求意見(jiàn)的(d™↑π™e)公告”(以下(xià)簡稱《✘∞ 公告》)。

《公告》提出，國(guó)務院醫(yī)療保障行(xα∑✘íng)政部門(mén)對(duì)醫(yī)保✔₹ ★支付範圍內(nèi)的(de)耗材統一(yī)實®φ↕↔行(xíng)準入管理(lǐ)，制(zhì)定國(guó)家(jiΩ→ā)基本醫(yī)保醫(yī)用(yòng)耗材目錄。

國(guó)務院醫(yī)療保障行(xíng)政部門♣₹≠(mén)負責建立健全全國(guó)統一(yī)的(de)醫(yī)β®™↑用(yòng)耗材醫(yī)保準入管理(lǐ)制 ∏✘>(zhì)度。制(zhì)定醫(yī)保醫 ≈(yī)用(yòng)耗材編碼規則、耗材通(tōng'& )用(yòng)名分(fēn)類标準、評價規則及指标體(tǐ)系、醫(yī)保準©<入流程、醫(yī)保支付标準的(de)确定規則等，對(duπ•≈ì)各省落實國(guó)家(jiā)醫(yīε₩₹→)保醫(yī)用(yòng)耗材目錄及醫(yī)保支付标準确定等工(g&©♣"ōng)作(zuò)實施監督管理(lǐ)。

省級醫(yī)療保障行(xíng)政部門(mén)執行(xíng)國(guπ÷ó)家(jiā)統一(yī)的(de)醫(yī)保醫♦♦✘₹(yī)用(yòng)耗材目錄，按照(zhào)醫(y≥↑©σī)保支付标準的(de)确定規則制(zh←β≤ì)定本行(xíng)政區(qū)域內(nèi)的(de)支付标準。省級醫(yī)療保障行(xí↔εng)政部門(mén)負責指導、監督轄域內(nèi)各統籌地(dì)區(q±≠♥>ū)貫徹執行(xíng)國(guó)家(jiā)醫¶≤(yī)保醫(yī)用(yòng)耗材目錄和(hé)省級支付标準等。

鼓勵省級醫(yī)療保障部門(mén)之間(jiā$≈'n)采取區(qū)域聯盟或協作(zuò)§∞'區(qū)域等形式，制(zhì)定聯盟或區(qū)域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)用(y ©←×òng)耗材支付标準。

國(guó)務院醫(yī)療保障行(xíng)政部門(mén)通(tōng)™↕↑✘過制(zhì)定《基本醫(yī)療保險醫(yī)用(yòng)耗材目錄》☆€>(以下(xià)簡稱《耗材目錄》)确定醫(yī)用(yòng)耗材支付範圍。綜™ $合考慮醫(yī)用(yòng)耗材的(de)功能(néng)作(zuò)用(yòng)、‍ ±♠臨床價值、費(fèi)用(yòng)水(shuǐ)平、醫(yī)保基金(jīn)和(hé)參 ≤©保人(rén)的(de)承受能(néng)力等因素，對(duì)《耗材目錄》進行(✘±xíng)動态調整。

确定及調整《耗材目錄》的(de)程序，主要(yào)包括确定調整規則、企業♦₹≠♣(yè)申報(bào)、專家(jiā)評審、公布結果等。國(gu∑®"®ó)務院醫(yī)療保障行(xíng)政部門(mén)制(zhì)定《耗材目錄調整方案》并向社δ≠✘​會(huì)公示。

國(guó)務院醫(yī)療保障部門(mén)組織臨床、醫(yī)用(y↔&òng)耗材管理(lǐ)、醫(yī)保管理(lǐ)、衛生(shēng)技(j™πσì)術(shù)評估、經濟學等方面的(de)專家(j✘‌iā)，根據評價規則和(hé)指标體(tǐ)系對(du  ♠£ì)符合申報(bào)條件(jiàn)的(de)醫(yī)用(yòng)耗材進行(xín​Ωφσg)評審。通(tōng)過評審的(de)醫(yī)用(yòng)σ¥耗材，獨家(jiā)品種進入談判環節，根據談判結果确定→←∑是(shì)否納入《耗材目錄》。非獨家(jiā)品種按程序直接納入《耗材目錄》。

納入《耗材目錄》的(de)醫(yī)用(yòng)耗δ&φ→材，必須具備臨床必需、價格合理(lǐ)、安全有'¶π(yǒu)效等特點。

健全目錄退出機(jī)制(zhì)。原則上(shàng)非治療性康複器♠★(qì)具、臨床價值不(bù)高(gāo‌​)、價格失信的(de)醫(yī)用(yòng)耗材不(bù)得(de)納入《耗材目錄》。評 §估安全性、經濟性風(fēng)險大(dà)于收益的(de)∏π₽，醫(yī)療器(qì)械主管部門(mén)撤銷、吊銷、₹$& 注銷醫(yī)療器(qì)械注冊、批準文(wén)♦ §件(jiàn)的(de)，有(yǒu)關部門(mén)列入負面清單的(↓←↓★de)醫(yī)用(yòng)耗材，經專家(jiā)評審後原則上(shàng)直接調出《÷β∏​耗材目錄》。

此外(wài)，國(guó)家(jiā)基本醫(yī)用(yò∞✔≥¶ng)耗材支付實行(xíng)醫(yī)保通(tōng)用(yòng)名↔✘'管理(lǐ)。在依照(zhào)國(guó)務院醫(yī≈<ε)療保障行(xíng)政部門(mén)醫(yī)用(yòng)耗材編碼規"§則進行(xíng)分(fēn)類的(de)基礎上(shàng)，按照(zhào)以學≥←科(kē)、用(yòng)途、功能(néng)為(wèi)核心，兼顧↑→¥材質和(hé)特征，充分(fēn)考慮不(bù)同學科(kē)分(fēn)類的(÷π®↑de)差異性，依據功能(néng)和(hé)效果相(xiàng)近≠ש(jìn)、支付标準管理(lǐ)趨同的(de)原則，将具有(yǒu)醫(yī©ε≥£)保耗材編碼的(de)耗材進行(xíng)分(fēn)類合♣↕并，形成醫(yī)保通(tōng)用(yòng) ±×名。

醫(yī)用(yòng)耗材“醫(yī)保通(tōng)用(yòng)名&rdquo§≤☆;由國(guó)務院醫(yī)療保障行(xíng)•←≠≈政部門(mén)統一(yī)制(zhì)定、調整和(hé)發布。

“醫(yī)保通(tōng)用(yò∏♣ng)名”命名，依據醫(yī)保醫(yī)用(yòng)耗材♥ε"®分(fēn)類(三級分(fēn)類+通(tō↓↔ng)用(yòng)名+材質和(hé)特征)，原則上(shàng)以三 ₹級分(fēn)類名稱前置，根據醫(yī)保管理(lǐ)需要(yào)選取必要( ↓©yào)的(de)材質和(hé)特征參數(shù)後置，形↕δ™成“醫(yī)保通(tōng)用(yòng)名”。✔σ×₹如(rú)：血管介入材料中的(de)三級分(fēn)類“冠脈♥​藥物(wù)洗脫支架”，取其必要(yào)材質特征，“醫(yī)保通$≠★(tōng)用(yòng)名”命名為(wèi ​)“冠脈藥物(wù)支架(合金(jīn))”。

基于醫(yī)保醫(yī)用(yòng)耗®φ≥材數(shù)據庫注冊備案信息，以一(yī)級分(fēn)類為♥‍₹(wèi)主線，依據醫(yī)用(yòng)耗材的(de)功能(néng)和(hé)臨床醫Ω•(yī)用(yòng)特點，借鑒國(guó)家​Ω(jiā)藥監部門(mén)醫(yī)療器(qì)械通(±•tōng)用(yòng)名稱命名規則，分(fēn)類編制(zhì)“醫(yī)保通(t<<βōng)用(yòng)名”命名規則。

按照(zhào)專科(kē)耗材服從(cóng)通(t₽ ↔ōng)用(yòng)耗材，單件(jiàn)名稱服從(cóng)通(tōε♦☆ng)用(yòng)名稱、全面覆蓋、避免®α重複的(de)要(yào)求，做(zuò)到(dào)大(dà)類內(nèi)統一(yī)、←÷大(dà)類間(jiān)協調銜接。如(rú)：兩個(g>π¥♦è)醫(yī)用(yòng)耗材産品“配內(nèi)✔£窺鏡用(yòng)氣管支架”、“配導絲用(yòng)≈↓γ§氣管支架”，根據産品材質特征趨±σ同原則，“醫(yī)保通(tōng)用∞÷​(yòng)名”均為(wèi)“氣管支架(金(jīn)屬/覆膜)&rdq©$uo;

建立“醫(yī)保通(tōng)用(yòng)名&rd∞₽♥quo;目錄，關聯相(xiàng)關數(shù)據庫，統一(yī)适用(yòng)于醫<±σ(yī)保、準入、采購(gòu)、支付、監管等應用(yòng)場(chǎng) ™¶₽景，實現(xiàn)多(duō)職能(néng)通(tōng♥↔)用(yòng)，多(duō)部門(mén)共享。

飛(fēi)檢進行(xíng)時(shí)，醫(yī)保監管強度升級

全國(guó)藥耗監管水(shuǐ)平正在整體(tǐ)升級，而此時(shí)此∑≥刻，一(yī)場(chǎng)波及全國(guó)的(de)飛(f$β₩​ēi)行(xíng)檢查正在進行(xíng)當中。♠ ε

5月(yuè)31日(rì)，國(guó)家(jiā)醫(yī)保局、财政部&♦≤♣、國(guó)家(jiā)衛生(shēng)健康委、國(gu®≤✘ó)家(jiā)中醫(yī)藥局四部門(mén)聯合發布《關于開(kāi)展2022年π σ(nián)度醫(yī)療保障基金(jīn)飛(fēi)行(xíng)檢查工(δγgōng)作(zuò)的(de)通(tōng)知(z↑↕≈♠hī)》，決定在全國(guó)範圍內(nèi)組織開(k♠ε÷®āi)展2022年(nián)度醫(yī)療保障基金(jīn)飛(fē"✘←i)行(xíng)檢查。

檢查時(shí)間(jiān)範圍為(wèi)2020年(nián)1月(yuè ±✘φ)1日(rì)以來(lái)。檢查對(duì)象為(wèi)全國(guó∏<£)範圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構、縣區(qū)級醫(yī)保經辦機(j≠<§βī)構，視(shì)情況可(kě)延伸檢查相(xiàng)關≈∏機(jī)構和(hé)參保人(rén)。

7月(yuè)8日(rì)，國(guó)家(jiā)醫(yī)>λ​保基金(jīn)飛(fēi)行(xíng)檢查黑(hēi)龍江啓動會(huì)在哈爾£ ✔≈濱召開(kāi)，這(zhè)标志(zhì♦×γφ)著(zhe)2022年(nián)度全國(guó)醫(yī)保基金(jīn)飛(fēi)行(xα☆∏íng)檢查正式啓動。

會(huì)上(shàng)提到(dào)，本組飛(fēi)行(xíng)檢÷¥≥查将持續10天左右，将對(duì)2家(jiā)醫(yī•<)療機(jī)構中納入醫(yī)保基金(jīn)支付範圍的(de)血液®φ"‍透析治療、高(gāo)值醫(yī)用(yòng)耗材(骨科(kē)、心內(n↔§✘ èi)科(kē))使用(yòng)等情況開(kāi)展檢查，對(§​duì)通(tōng)過僞造醫(yī)學文(wén)書(shū)、虛構醫(y≥<♥ī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)保基金(jīn)的(de)行(x$​§δíng)為(wèi)進行(xíng)嚴厲打擊。

根據檢查內(nèi)容，針對(duì)定點醫(yī)療機(jī)構，将重點檢查：基金(j∏$<¥īn)使用(yòng)內(nèi)部管理(lǐ)★λ↕情況，财務管理(lǐ)情況，病曆相(xiàng)關資料管理(lǐ)情況，藥品和(hé)醫(yī)​ק∏用(yòng)耗材購(gòu)銷存管理(lǐ)情況，$'和(hé)分(fēn)解住院、挂床住院、違反診療規範、違規收費(fèi)(包括違規收取新冠病毒γ¶>>核酸和(hé)抗原檢測費(fèi)用(yò∏★≤¥ng))、串換項目、違規采購(gòu)線下(xià)藥品、未按要( ‌✘₩yào)求采購(gòu)和(hé)使用(yòng)國(guó)家(jiā)組織集采中選産品☆α↕Ω等行(xíng)為(wèi)。

針對(duì)醫(yī)保經辦機(jī)構，将重點檢•↔♠查：異地(dì)就(jiù)醫(yī)備案及直接結算(suàn)、$★™Ω門(mén)診慢(màn)特病待遇認定、手工(g$™∑€ōng)報(bào)銷、與醫(yī)療機(jī)構費(fèi)用(yòng)審核和(hé)結∏₽算(suàn)支付情況，基金(jīn)“收支兩條線&φαrdquo;執行(xíng)和(hé)會(huì)計(jì)核算(suàn)情況，對(d€¶ uì)參保人(rén)享受醫(yī)療保障待遇'☆φ↕、定點醫(yī)藥機(jī)構協議(yì)履行(xíng)等核查情況。

今年(nián)5月(yuè)，國(guó)家(jiā)醫(yī)保局發布《2021年(nián₩®)度醫(yī)保基金(jīn)飛(fēi)行(xíng)檢查情況公告》。內(nèi)容顯示，在±δ去(qù)年(nián)的(de)飛(fēi)行(xíng)檢查✔¥₹中，被檢查的(de)68家(jiā)定點醫(yī)療機(jī)構，50家(jiā)存在串≈↕ε©換藥品、醫(yī)用(yòng)耗材、診療項目問(wèn)§♣→¶題，涉嫌違法違規金(jīn)額9646萬元，占涉嫌違法違規總金(jīn)額的(d♣"e)19%;

54家(jiā)存在超醫(yī)保支付限定用(yòng)藥、無資質₽★'•開(kāi)展診療服務、藥品耗材進銷存不(bù)符、虛記收•₽♣費(fèi)以及其他(tā)不(bù)合理(lǐ)收費(fèi÷πφ‌)等問(wèn)題，涉嫌違法違規金(jīn)額97 "∏94萬元，占涉嫌違法違規總金(jīn)額的(de)19.σ™ε♣5%。

“飛(fēi)檢是(shì)地(dì)方醫(yī)保監管£"₽₩的(de)一(yī)次‘破冰行(xíng)動’。由上(shàng)級醫(→€₹‍yī)療保障行(xíng)政部門(mén)統一(yī)組織、異地(dì)派員(yuán)、交叉&δ<¶檢查、臨時(shí)通(tōng)知(zhī)、直奔現(xiβε≠σàn)場(chǎng)，不(bù)僅可(kě)以有(yǒu)效避↔÷©♣免當地(dì)領導 ‘打招呼’，本地(d ™♠ì)醫(yī)保工(gōng)作(zuò)人(rén)✘>員(yuán)洩密，而且可(kě)以幫助地(dì)方查辦&lsq₩∏​Ωuo;關系大(dà)戶’。”中國(guó)政法大(dà)學教授¥♠"張卿曾撰文(wén)指出。

手段革新之下(xià)，破除權力護城(chéng)河(hé)的(de)利劍日€α (rì)漸鋒利，耗材支付方式改革也(yě)将進入新的(de)階段。

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